Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран. Современное лечение ран


Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение

Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• борьба с микроорганизмами в ране;

• обеспечение адекватного дренирования экссудата;

• содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

• снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• вскрытие гнойного очага и затёков;

• иссечение нежизнеспособных тканей;

• осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования, применяют различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой, термографический, рентгеновский (при остеомиелите) методы, КТ.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (пероксид водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.

В табл. 4-2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.

Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.

Таблица 4-2. Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, нитрофурал (раствор 1:5000).

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2-3-и сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, метронидазол + хлорамфеникол, нитрофурал, диэтиламинопентилнитрофурил винилхинолин карбоксамид, мафенид (10% мазь мафенида). Кроме того, в состав мазей входят такие препараты, как тримекаин, с целью обезболивающего эффекта и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, с целью стимуляции процессов клеточной регенерации.

Определённое значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действия. Для этого используют трипсин, химотрипсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространённым из них является лигнин гидролизный.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции.

Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества (гидрокортизон + окситетрациклин, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому).

Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краёв раны лейкопластырем.

Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действиями обладает магнитное поле: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

Лечение в абактериальной среде

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяют лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов, изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением; при трансплантации органов, сопряжённой с постоянным приёмом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения; различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводят без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживают следующие параметры: температура 26-32°С, избыточное давление 10-15 мм рт. ст, относительная влажность 50-65%. Параметры могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

Лечение специальными повязками

В современной практике местного лечения как чистых, так и гнойных ран всё чаще применяют методику с использованием готовых повязок отечественного и зарубежного производства, содержащих многокомпонентные наполнители. В состав повязок для применения в I фазе входят препараты, способные поглощать раневой экссудат, адсорбировать бактериальные клетки и токсины, способствовать лизису некротических масс. В повязках для II и III фаз содержатся наполнители, обеспечивающие защиту грануляций и «молодого» рубца, стимуляцию репаративных процессов. Данную методику применяют и для временного закрытия обширных раневых поверхностей с целью сокращения потерь белка, электролитов, жидкости. Наиболее распространёнными повязками в настоящее время являются Васкопран, Альгипор, Сорбалгон, Суспурдерм, Гидроколл и др.

Общее лечение

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

• антибактериальная терапия;

• дезинтоксикация;

• иммунокорригирующая терапия;

• противовоспалительная терапия;

• симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний и, в частности, гнойных ран. Применяют её в основном в I, а также во II и III фазах раневого процесса.

При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно только местного лечения. В иной ситуации антибактериальную терапию следует начать как можно раньше.

Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.

Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной жёлто-зелёного цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом, синегнойная палочка даёт соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах (сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зелёного цвета). Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности можно сменить антибиотик.

В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определённых бактерий или их групп препараты. Находят своё применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, колифаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый γ-глобулин, различные виды плазм [гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грамотрицательных микроорганизмов].

Дезинтоксикация

Большой объём некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в I фазе раневого процесса проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), на- растают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Всё это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая включает следующие методы (по нарастанию их сложности и эффективности):

• инфузия солевых растворов;

• метод форсированного диуреза;

• применение дезинтоксикационных кровезамещающих растворов;

• экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента.

В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.

Иммунокорригирующая терапия

При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто возникает снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов. Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного.

С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы. Наиболее широко используют интерфероны, левамизол, препараты вилочковой железы. Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время всё большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и используются в лечении человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 и интерлейкин-2.

Активную иммунизацию анатоксинами и вакцинами используют с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Кроме обезболивающего действия, эти препараты способствуют уменьшению проявления воспаления, снижению отёка, повышению перфузии и оксигенации окружающих рану тканей, улучшению их метаболизма. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.

Симптоматическая терапия

В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при необходимости вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства. При значимой кровопотере проводят переливание компонентов крови и кровезамещающих растворов.

При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил, оротовая кислота, анаболические гормоны). У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция.

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).

studfiles.net

Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран | Чадаев А.П., Климиашвили А.Д.

Для цитирования: Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран // РМЖ. 2002. №26. С. 1211

Российский государственный медицинский университет

ГКБ № 4, Москва

Наложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.

Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.

Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения – разработка носителей лекарственных средств. Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).

Особое значение приобретают носители при лечении больших раневых поверхностей или раневых процессов, протекающих на фоне нарушения микроциркуляции в тканях, так как известные традиционные способы местного лечения либо несовершенны, либо очень дороги. Наложение мазей на рану снижает интенсивность заживления из–за нарушения газо–, влаго– и теплообмена. Кроме того, при формировании грануляционной ткани мазевые повязки прилипают к раневой поверхности, а при смене их происходит повреждение грануляций. Большое значение при разработке различных носителей придается в настоящее время не только вопросу повышения эффективности медикаментов, но и непосредственному воздействию фиксирующих материалов на раневой процесс. Повязки «Воскопран» максимально отвечают вышеуказанным требованиям. При их применении обеспечивается оптимальный процесс заживления раневой поверхности путем создания условий адекватного тепло–, влаго– и газообмена, приближенных к естественному заживлению под струпом, искусственно моделируемым восковой сеткой. При отсутствии прилипания медикаментозным воздействием покрытия одновременно обеспечиваются вначале антимикробный эффект и дегидратация, а затем и стимуляция репаративных процессов. Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, также оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране.

Материал и методы

Цель настоящего исследования – сравнить эффективность таких мазевых препаратов, как левомеколь (производства ОАО «Нижфарм») и 10% метилурациловая мазь (производства ОАО «Нижфарм») при непосредственном нанесении на рану и через сетку, изготовленную из пчелиного воска и исполняющую роль носителя медикаментозного средства.

Левомеколь – мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил – пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.

В клинике исследована эффективность комплексного применения данных препаратов в 2 группах (табл. 1). У 30 больных использовались препараты, нанесенные на восковую сетку, то есть в виде раневых покрытий «Воскопран», разработанных компанией «Биотекфарм». Сравнительная эффективность лечения оценивалась сопоставлением с результатами, полученными в контрольной группе, состоящей из 10 больных, у которых мази наносили непосредственно на раневую поверхность.

 

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

 

Повязки с мазью Левомеколь как в контрольной группе, так и в группе с покрытием «Воскопран» мы применяли ежедневно во время перевязок непосредственно на поверхность раны. При исчезновении отека, уменьшении экссудации, исчезновении некротизированных участков тканей и появлении грануляций повязки с мазью Левомеколь заменяли повязками с 10% метилурациловой мазью и меняли их через день. Лечение и его эффективность оценивали по общеклиническим параметрам и скорости заживления ран (СЗР) по Л.Н. Поповой [1].

Результаты и обсуждение

Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

  • сроки очищения ран;
  • время появления грануляций;
  • время появления эпителизации;
  • индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Повязки «Воскопран» после извлечения из упаковки укладываются непосредственно на рану с помощью пинцета без каких-либо затруднений. Повязки принимают форму раны и плотно соприкасаются с раневой поверхностью. Мазь, нанесенная на восковую сетку, вместе с сеткой покрывает рану тонким слоем. Через отверстия в сетке обеспечивается адекватное дренирование раны.

В контрольной группе больных, когда мазь Левомеколь непосредственно наносили на рану и закрывали стерильными марлевыми салфетками, очищение раны и появление первых грануляций зафиксировано на 5,4 день. В то же время при использовании повязок «Воскопран» с левомеколем раны очищались и появлялись первые грануляции на 4,9 день (t<0,05). Первые признаки эпителизации в виде каемки по периферии раны возникали при нанесении на рану 10% метилурациловой мази на 2,0 дня позже момента фиксации очищения раны. При применении повязок «Воскопран» с 10% метиурациловой мазью этот интервал времени составлял 1,8 дня (t<0,01).

Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью нанесения контуров раны на миллиметровую бумагу до начала лечения, а далее на 5, 7, 9, 11 и 15 дни в зависимости от объективных и субъективных факторов. Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:

ИП = (S – Sn) x 100/S x t

При этом S – величина площади раны при предшествующем измерении, Sn – величина площади раны в настоящий момент, t – число дней между первым и последующим измерением.

Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

 

С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Воскопран» происходило быстрее, чем в контрольной группе. Показатель СЗР при оценке течения раневого процесса в целом в изучаемых группах характеризовался статистически достоверными различиями. СЗР во II–III фазах при применении «Воскопрана» была интенсивнее, чем при оценке процесса заживления раны в целом (p

Таким образом, при сопоставлении клинических данных для оценки сравнительной эффективности применения мазей Левомеколь и 10% метилурациловой традиционным методом нанесения на поверхность раны и с помощью покрытия, изготовленного из восковой сетки (повязки «Воскопран») отмечено, что процессы заживления ран при применении повязок «Воскопран» протекают более интенсивно. Перевязки, вследствие отсутствия прилипания повязки к ране, становятся менее болезненными и обременительными для больного и более удобными для врача. При этом формирующийся рубец более эластичен и внешне более эстетичен.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН

NEW APPROACHES TO THE TREATMENT OF PURULENT WOUNDS

Kubanych Kenjekulov

surgeon of city clinical hospital № 1,

Kyrgyzstan, Bishkek

 

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты лечения у 51 больного с гнойными ранами, в лечении которых использованы озонированные растворы хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл, раствор декасана 0,02 % и инфракрасное облучение ран (основная группа). Результаты сопоставлены с группой (50 человек) больных, которым выполняли традиционное лечение (контрольная группа). Лучшие результаты получены в основной группе.

ABSTRACT

Presented the results of treatment in 51 patients with purulent wounds, which are used in the treatment of ozonized solutions of sodium chloride with a concentration of ozone 8–10 mkg/ml, solution of dekasan 0,02 % and infrared radiation injures (study group). The results were compared with a group patients who underwent standard treatment (control group). The best results were obtained in the stude group.

 

Ключевые слова: гнойные раны, лечение, озонированные растворы, декасан, инфракрасное излучение.

Keyword: purulen wounds, treatment, ozonized solutions of dekasan, infrared radiation.

 

Введение. Одной из актуальных проблем в медицине на протяжении многих лет остается лечение гнойных ран различного генеза. Несмотря на то, что к настоящему времени предложено много методов лечения и мер профилактики гнойных осложнений, число больных как в хирургических стационарах, так и поликлиниках не снижается [3, с. 18; 6, с. 340]. Лечение больных с гнойными ранами требует больших материальных затрат. Перспективным направлением является разработка и применение средств, обладающих многокомпонентным действием, которые сочетали бы бактерицидные свойства, высокую дегидратационную активность и стимуляцию регенерации тканей [1, с. 46; 2, с. 60; 6, с. 340].

В лечении этой группы больных большая роль отводится хирургическому этапу, а в послеоперационном периоде необходимо подавить активность раневой инфекции и создать условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации [4, с. 28; 9, с. 206]. С этой целью используется ряд медикаментозных средств и физических факторов. В этом плане заслуживает внимания медицинский озон в различных вариантах его применения: озоно-кислородная смесь, озонированные растворы, мази [7, с. 19; 8, с. 37; 15, с. 7], но, как утверждают ряд исследователей, применение одного озона в лечении гнойных ран недостаточно, хотя он и обладает многокомпонентным действием. Этот метод необходимо сочетать с методами, позволяющими проникать медикаментозные средства в более глубокие ткани [12, с. 34].

В литературе появились сообщения об использовании инфракрасного излучения, также обладающего бактерицидным и регенеративным действием и метод, был использован в профилактике осложнений [4, с. 28]. Также в литературе имеются сообщения об многокомпонентном действии препарата «Декасан» (дексаметоксин), но каков их эффект при использовании в лечении гнойных ран, остается не изученным.

Цель исследования: представить результаты комплексного лечения гнойных ран с использованием озонированных растворов, инфракрасного лазерного излучения и раствора декасан.

Материалы и методы обследования.

Под наблюдением было 101 больных с гнойными ранами, которые находились на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы города Бишкек в период 2013–2015 годы включительно.

Мужчин было 46 (45,5 %), женщин 55 (54,5 %), возраст колебался от 18 до 68 лет. В результате обследования сопутствующие заболевания выявлены у 18 больных (17,8 %) из них гипертоническая болезнь у 5, коронарная болезнь сердца у 4, сахарный диабет у 3 и у 6 общий атеросклероз.

В процессе лечения для оценки комплексного лечения нами было выделено две группы: первая группа 50 человек, которые получали традиционное лечение, принятое в клинике – это группа являлась для нас контролем, а во вторую группу вошли 51 пациент, которым в лечении гнойных ран применяли озонированные растворы, раствор декасана и инфракрасное лазерное излучение – это была основная группа. По полу, возрасту и характеру сопутствующих заболеваний обе группы были равнозначные. Характер патологического процесса дан в таблице.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологического процесса основной и контрольной групп

Заболевания

Всего больных

основная группа

контрольная группа

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Флегмона

19

37,3

14

28,0

Абсцессы

11

21,6

6

12,8

Нагноение послеоперационных ран

10

19,6

14

28,0

Постинъекционный абсцесс

3

5,9

4

8,0

Нагноение травматических ран

5

9,8

3

6,0

Нагноение гематомы

2

3,9

2

12,0

Нагноение атеромы

1

1,9

1

2,0

Всего:

51

100,0

50

100,0

 

 

Наибольший удельный вес в обоих группах составляли больные с флегмонами, в основном с локализацией в области голени или стопы, абсцессы и нагноение послеоперационных ран, а также нагноившиеся раны после травм.

В лечении обеих групп больных первым этапом являлась хирургическая обработка, при которой удалялся гной и нежизнеспособные ткани. Также создавались условия для дренирования раны и хорошего оттока раневого отделяемого, а затем осуществляли лечение ран под повязкой. В основной группе с использованием озонированных физиологических растворов хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл и раствора декасана 0,02 %. Озонированные растворы получали путем барбатирования аппаратом Magic-Air (Китай), а раствор декасана получали готовым из больничной аптеки с концентрацией 0,02 %. Декасан (МНН – Декаметоксин) – современное антисептическое средство, относится к группе детергентов, являющихся поверхностно активным веществом, 1 мл раствора содержит 0,2 мг декаметоксина. Препарат концентрируется на цитоплазмической мембране микробной клетки и соединяется с фосфатидными группами липидов мембраны, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов, в результате чего происходит изменение гемостаза внутри клеток и наступает лизис. При использовании декасана повышается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Методика лечения основной группы – первым этапом в лечения была хирургическая обработка раны при которой удаляли гной и некротические ткани и создание условий для оптимального оттока отделяемого. После хирургической обработки рану обильно орошали озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл, а затем накладывали повязку с этим же раствором. В первые 1–2 суток в течение дня повязку меняли дважды из-за обильного отделяемого. За этот период рана очищалась, затем в последующие дни после орошения озонированным раствором выполняли инфракрасное лазерное излучение аппаратом “Bioptron” компании Bioptron AG (Швейцария) с длиной волны 760 нм и экспозицией 5 минут и после облучения накладывали повязку с 0,02 % раствором декасана. С появлением грануляций после орошения раны этими двумя растворами рану осушали и накладывали повязку с озонированным растительным маслом с концентрацией озона 3–4 мкг/мл. Лечение больных контрольной группы: после хирургической обработки рану обильно орошали 3 % раствором перекиси водорода, затем рану осушали и накладывали повязку с мазью «Левомеколь» до заживления.

Помимо местного лечения раны, больным обеих групп включали и общую терапию с учетом состояния больных: антибиотики, инфузионную терапию и анальгетики по показаниям.

В процессе лечения выполняли как общеклинические обследования (анализ крови и мочи, сахар крови, ЭКГ, свертываемость крови), так и специальные: определение площади раны по Поповой Н.Л. [1, с. 9]. Метод заключается в том, что на рану накладывали стерильную пластину целлофана и на нее наносили контуры раны, а затем рисунок переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали площадь раны (в мм2) до лечения и на 5 и 10 сутки после лечения и определяли процент уменьшения раны по формуле S=(S-Sn)х100, где S – площадь раны (мм2) при предыдущем изменении; Sn – площадь раны в данный момент; t – число дней между измерениями. Этот метод прост, доступен и довольно объективный и информативный.

Также использовали цитологическое исследование раневого отделяемого по Покровскому М.П. [10, с. 12]. Рану очищали от гнойно-некротического налета сухим марлевым тампоном, а затем к раневой поверхности прикладывали чистое обезжиренное предметное стекло. Высохший мазок фиксировали метиленовым спиртом и окрашивали по Романовскому. Мазки делали до лечения, на 5 и 10 сутки от начала лечения, бактериологическое исследование раневого отделяемого в динамике.

В оценке результатов лечения больных учитывали общие и местные клинические критерии: общее состояние больных, температуру тела, исчезновение болевого синдрома, интенсивность воспаления, исчезновение отека и гиперемии, сроки очищения раны, появление грануляций и эпителизации, сроки стационарного лечения.

Полученные результаты обрабатывали с определением средней арифметической (М), средней квадратичной (G) величин и ошибки ряда (m). Степень достоверности вычисляли по таблице Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Выполняя динамическое наблюдение за состоянием больных и местными изменениями в ране, мы отметили, что под влиянием разработанного нами метода лечения состояние больных улучшалось, нормализовалась температура, исчезали боли в ране и в окружающих рану тканях. При использовании разработанной нами методики лечения гнойных ран было отмечено, что на 2–3 сутки наступает нормализация температуры тела и исчезает болевой синдром, несколько позже (на 3–4 сутки) исчезает отек окружающих тканей и гиперемия. Очищение раны от гнойно-некротического отделяемого происходило на 3–4 сутки, а затем появлялись грануляции и эпителизация.

Полученные результаты основной группы сопоставили с группой контроля и при этом достоверных различий не получено (p>0,05) в показателях нормализации температуры и в сроках исчезновения болевого синдрома и исчезновении отека и гиперемии (p>0,05), но достоверные различия отмечены в остальных показателях: значительно быстро очищалась рана, уменьшалось отделяемое, появлялись грануляции и эпителизация, достоверное снизились сроки стационарного лечения.

Наряду с клиническими показателями мы в динамике проследили за площадью раны. При анализе площади ран установлено, что до лечения размеры ран в обеих группах были одинаковыми, а на 5 сутки от начала лечения площадь раны уменьшилась в обоих группах, но процент заживления в основной группе составил 9,1±0,12, а в контрольной 8,1±0,11, это произошло за счет исчезновения отека окружающих тканей. На 10 сутки от начала лечения площадь раны в основной группе уменьшилась до 501,2±17,4 мм2, а процент заживления составил 4,2±0,09, а в контрольный – 3,01±0,11 мм2. Это подтверждает целесообразность применения озонированных растворов с раствором декасана и инфракрасного излучения.

Анализ цитограмм ран, выполненных у 46 больных основной группы и 42 – контрольной показал, что начиная с 3 суток с момента лечения наблюдается положительная динамика, которая заключалась в достоверном снижении содержания нейтрофилов, росте лимфоцитов и полибластов, а также в появлении макрофагов и фибробластов, но более выражена положительная динамика была в основной группе. Особое внимание было уделено бактериологическому исследованию отделяемого раны, которое было выполнено у 36 больных основной и у 31 контрольной групп. В обработку взяли тех больных, у которых исследования были выполнены до лечения, на 5–10 сутки от начала лечения.

До начала лечения характер микрофлоры был равнозначный в обеих группах, преобладала штаммы стафилококка и кишечной палочки с высокой степенью обсемененности КОЕ 107–109. В основной группе ассоциация микрофлоры имела место у 3 из 36 обследованных и в контрольной группе тоже у 3 из 31. Определение чувствительности микрофлоры (73 штаммов) показало, что устойчивость имела место в основном к пенициллину (93,2 %), к стрептомицину (80,8 %), канамицину (65,8 %) и сохранялась к цефалоспоринам III поколения (71,2 %) и фторхинолонам (90,4 %). После 5 дневного лечения ассоциации микробов не выявлено ни в одном посеве, а в контрольной в двух посевах. Если в основной группе отмечено снижение степени загрязнения и уже у 8 не выявлено роста микрофлоры, то в контрольной группе она оставалась почти на том же уровне. Еще более существенные различия имели место на 10 сутки от начала лечения. В основной группе в этот срок лишь у 2 выявлена микрофлора с низкой степенью обсемененность 103–104 КОЕ/мл, в это время как в контрольной группе в этот срок получен рост у 12 из 31 обследованного, но рост обсемененности не превышал 104–105 КОЕ/мл. Анализ полученных результатов показал, что при использовании декасана с озонированным раствором и инфракрасным излучением в лечении гнойных ран способствует быстрому снижению обсемененности ран и полной элиминации микробной флоры.

Таким образом, наши исследования показали возможность использования еще одного метода в лечении гнойных ран (озонированные растворы в сочетании с раствором деакасана и инфракрасного излучения) его применение способствует сравнительно быстрому переходу первой фазы во вторую, уменьшению площади раны и положительной динамике цитологии ран и элиминации микрофлоры, что является основанием для рекомендации применения этого метода в хирургических стационарах и поликлиники.

 

Список литературы:

  1. Ачкасов Е.Е. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике [Текст] / Е.Е. Ачкасов, Э.Н. Безуглов, А.А. Ульянов // Биомедицина. – 2015. – № 4. – С. 46–59.
  2. Бесчастнов В.В. Новый способ активного лечения гнойных ран мягких тканей [Текст] / В.В. Бесчастнов, В.И. Марамохин // Медицинские науки. Клиническая медицина. – 2010. – № 3. – С. 59–66.
  3. Винник Ю.С. Современные методы лечения гнойных ран [Текст] / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, В.С. Тюрюмин // Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – № 1. – С. 18–24.
  4. Гречко В.Н. Влияние озона и озонированных растворов на патогенную микрофлору ран [Текст] / В.Н. Гречко // 3я всероссийская научно-практическая конференция, озон и методы эфферентной терапии в медицине. Нижний новгород. – 1998. – С. 28–29.
  5. Загиров У.З. Клинико-морфологическое обоснование озономагнитофореза [Текст] / У.З. Загиров, У.М. Исаев, М.А. Салихов // Хирургия. – 2008. – Том 12. – С. 24–26.
  6. Заруцкий Я.Л. Хирургическая инфекция. Киев: Феникс, 2009. – 296 с.
  7. Канцалиев Л.Б. Озон в лечении распространенных гнойных хирургических заболеваний пальцев и кисти [Текст] / Л.Б. Канцалиев, Э.И. Солтаков, А.А. Теувов // Хирургия. – 2008. – № 2. – С. 18–24.
  8. Липатов К.В. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран [Текст] / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер // Хирургия. – 2009. – № 1. – С. 36–39.
  9. Магомедов А.Р. Новый способ лечения гнойных ран [Текст] / А.Р. Магомедов, А.А. Стадинков, О.Б. Пузова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2012. – № 4. – С. 205–208.
  10. Покровский М.П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран [Текст] / М.П. Покровский, М.А. Макарова, – М: Медгиз, 1942. – 42 с.
  11. Попова Л.Н. Как измеряются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран [Текст] / Л.Н. Попова: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 1947. – 26 с.
  12. Родоман Г.В. Озонотерапия в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями [Текст] / Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, В.Н. Оболенская // Российский медицинский журнал. – 1999. – № 4. – С. 32–36.
  13. Шабловская Т.А. Современные подходы к комплексному лечению гнойно-некротических заболеваний мягких тканей [Текст] / Т.А. Шаболовская, Д.Н. Панченков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2013. – № 4. – С. 498–508.
  14. Marx R.E. Platelet-rich plasma: evidence to support its use [Text] R.E. Marx // J. Oral Maxillotac surgery. – 2014. – Vol. 62. – P. 485–496.
  15. Rilling S. 30 yers of ozone-oxygen therapy a historical perspective Ozone in medicine Proceedins Eleventh Ozone [Text] S. Rilling // World Congres San Francisco. – 1999. – P. 1–14.

sibac.info

Лечение ран на разных стадиях раневого процесса (общее представление о дифференцированном лечении ран)

Для эффективного заживления любых ран, их лечение должно быть исключительно дифференцированным и зависеть от стадии раневого процесса. Ведь на каждой стадии рана имеет свои особенности и специфические потребности, которые дифференцированное лечение как раз и должно удовлетворять. Именно такая тактика позволяет добиться скорейшего заживления раны.

Организм является сложнейшей биологической системой, которая обладает естественной способностью к регенерации. Одним из показательных доказательств существования механизма самовосстановления является заживление раны.

Каждая рана имеет естественный репаративный потенциал, который представлен в виде четкого, давно изученного исследователями, стадийного механизма заживления, основанного на физиологических процессах. То есть, если при лечении раны мероприятия и препараты будут способствовать физиологическому течению стадийного раневого процесса, рана заживет в кратчайшие сроки. Именно учет физиологии раневого процесса и есть самым главным условием эффективного лечения ран.

Как известно, заживление раны может проходить путем первичного и вторичного натяжения. В первом случае за счет прилегания краев раны, ее линейности и минимальной площади раневой поверхности рана, как правило, заживает быстро и без воспаления. Поэтому при возможности любую рану стараются подвергнуть хирургическому лечению методом наложения кожного шва. Лечение такой обработанной раны в подавляющем большинстве случаев не представляет особых трудностей.

В случае же обширных ран, при несмыкании краев раны и наличии участков некроза тканей заживление происходит путем вторичного натяжения. Именно при ведении таких ран, заживающих вторичным натяжением, следует крайне тщательно учитывать стадию раневого процесса, осуществляя дифференцированное лечение.

Лечение ран: стадии течения раневого процесса

Независимо от типа раны и степени повреждения тканей, раневой процесс проходит три физиологические стадии заживления в соответствии с морфологическими изменениями на уровне клеток и тканей. Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии. Сегодня же чаще всего используется подход М.И. Кузина к стадийности раневого процесса.

Стадия 1. Стадия экссудации (сосудистой реакции и воспаления)

Рана на стадии экссудации характеризуется перифокальным отеком, незначительной гиперемией и специфическим отделяемым.

На стадии экссудации все физиологические процессы нацелены на отделение поврежденных тканей, которые уже не подлежат восстановлению и потенциально могут стать источником инфицирования и интоксикации. Таким образом, воспалительный процесс на стадии экссудации способствует удалению мертвых тканей и очищению раны. Все процессы в ране на этой стадии обусловлены активацией сложных ферментативно-катализаторных систем (калликреин-кинина, фактора Хагемана, фибриногена, С-реактивного белка, простагландинов, биогенных аминов и пр.)

Раневое отделяемое на стадии экссудации, как правило, поначалу серозное, серозно-фибринозное, со сгустками крови. Затем отделяемое становится гнойным, содержит лейкоциты и клетки некротизированных тканей.

Если на любой из стадий раневого процесса происходит присоединение инфекции, отделяемого становится больше, и оно приобретает вид, цвет и запах, характерные для определенного вида микроорганизмов.

Стадия 2. Стадия пролиферации (регенерации)

В идеальных условиях при заживлении раны первичным натяжением стадия пролиферации (в частности, синтез клетками коллагена) начинается уже на второй день.

При заживлении раны вторичным натяжением, на стадии регенерации на наиболее очистившихся участках начинают появляться очажки деления клеток – грануляционная ткань. Обычно они бледно-розового цвета, влажные, легко травмирующиеся и поэтому требующие защиты от повреждающих факторов.

По мере прогрессирования грануляций, постепенно начинается параллельное уменьшение площади (размеров) раны за счет ее перехода в зоне краев раны в третью стадию.

Отделяемое из раны на стадии регенерации скудное, серозно-геморрагическое, а при малейшей травматизации грануляционной ткани отделяемое становится геморрагическим.

Стадия 3. Стадия эпителизации (стадия дифференцирования)

Иногда стадию эпителизации называют стадией формирования шрама или окончательного заживления, а также стадией образования и реорганизации рубца. Отделяемое уже отсутствует или практически отсутствует, рана сухая. Отделяемое может возникнуть в случае травматизации раны, а также при присоединении инфекции.

Дополнительно следует учитывать, что раневой процесс в одной и той же ране (особенно если она имеет большую площадь) практически всегда характеризуется одномоментной полистадийностью. То есть, стадии обычно плавно переходят от одной к другой, и не всегда можно во время такого перехода четко сказать, на какой стадии находится рана. Ведь иногда на одних участках рана находится в одной стадии, а на других – в другой.

Чаще всего эпителизация начинается по краям раны или с зоны так называемых островков эпителизации. При этом остальная часть раны может находиться в стадии пролиферации.

Также нередко очищение раны происходит не одновременно по всей поверхности. В некоторых случаях края раны очищаются медленнее, чем центральная часть, если по краю осталось больше поврежденных тканей. Поэтому и дифференцированное лечение раны должно учитывать возможность наличия сразу нескольких стадий заживления одной раны, и не тормозить прогресс.

Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса: выбор препарата в оптимальной лекарственной форме

Чтобы понимать, каким образом медицинское сопровождение раны может быть максимально физиологичным, стимулирующим естественные процессы заживления раны, надо представлять суть изменений, происходящих на разных стадиях раневого процесса.

Так, хотя мы и говорим о стадии экссудации как о первом этапе заживления раны, она, по сути, является стадией распада (некроза) тканей, для которой свойственно воспаление.

Каковы же потребности раны на стадии экссудации?

  • Предупреждение высыхания поверхности раны.
  • Возможность свободного выделения экссудата.
  • Улучшение трофики раны для предупреждения усиленного некроза.
  • Стимуляция начала формирования грануляционной ткани (перехода на вторую стадию).
  • Механическая помощь в удалении некротизированных тканей.
  • Предупреждение проникновения инфекции внутрь раны.

Механическое удаление некротизированных тканей и предупреждение проникновения инфекции достигается первичной хирургической обработкой раны и, в дальнейшем, частыми перевязками с применением стерильного перевязочного материала и промываниями раны и антисептиков. Остальные потребности раны могут быть удовлетворены только путем применения наиболее эффективного на этой стадии препарата для местного лечения раны.

Требования к препарату для местного лечения ран на ранней стадии довольно просты. Препарат должен иметь гидрофильную основу, длительно удерживать влагу и быть удобным в применении. К лекарственным формам, отвечающим данным требованиям, относятся растворы и гели. Растворы, к сожалению, не способны долго удерживать влагу, поэтому при применении растворов надо делать перевязки каждые 1,5-2ч. То есть, они не очень удобны в применении.

Значительно перспективнее в этом смысле гели. Они просты в применении, лучше удерживают влагу, обеспечивают отток экссудата, не создают жировой пленки. Действующее вещество гелевого препарата для лечения раны на первой стадии должно обладать трофическим действием, что обезопасит рану от чрезмерного некроза и простимулирует ее переход ко второй стадии.

На второй стадии (пролиферации) по мере очищения раны начинается образование новой ткани, на основе которой и начинается заживление. Эта новая, грануляционная, ткань очень чувствительна к повреждениям и нарушению трофики. Она может регрессировать и даже разрушаться. Поэтому при ведении раны ее надо максимально защищать. Для этого на островки грануляционной ткани и на края раны, где также идут наиболее интенсивные процессы пролиферации, следует наносить препарат с тем же трофическим действием, стимулирующим синтез коллагена и деление клеток, но уже на мазевой основе.

По мере прогрессирования второй стадии раневого процесса, все большая и большая часть поверхности раны должна обрабатываться с применением мази. И в результате, когда рана станет сухой и значительно уменьшится в размерах за счет краевой эпителизации, надо полностью перейти к применению мази. Благодаря созданию жировой пленки на поверхности участков эпителизации, мазь защитит молодые клетки кожи от пересыхания и обеспечит им большую устойчивость к факторам внешней среды.

В этой стадии также важно стимулировать разрешенную двигательную активность пациента: данная тактика оправдана тем, что активизация больного также усиливает кровообращение в области раны, что улучшает процессы заживления.

Если рана велика по площади, за счет довольно медленного митоза клеток эпидермиса краев раны будет сложно добиться полной эпителизации. Так, в среднем, эпидермис может расти на 1мм в месяц. Поэтому при больших чистых раневых поверхностях на второй-третьей стадии нередко прибегают к аутопересадке кожи, что позволит получить новые, дополнительные, участки эпителизации раны и ускорить ее полное заживление.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Порой лечение ран является длительным процессом. Продолжительность заживления (и, соответственно, курса лечения) зависит от характера раны, ее площади, состояния организма, инфицированности раны и прочих факторов. Поэтому при ведении раны врач должен постоянно анализировать, на какой стадии раневого процесса она находится в данный момент.

Так, если в процессе заживления возник регресс, следует прекратить применение мази и опять вернуться к назначению, допустим, гелевых форм лекарственных препаратов и ждать очищения раны и появления новых грануляций. При появлении же сухих участков, напротив, необходимо обрабатывать их мазями.

Дифференцированное лечение ран является одним из главных условий их заживления. А правильный выбор препаратов для лечения ран непосредственно обеспечивает скорейшее заживление раны.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Лекарственное соединение На какой стадии раневого процесса применяется Форма выпуска Удобство применения Особенности
1. Ацербин 1, 2, 3 Раствор - Универсальность
Мазь +
2. Гемодериват крови молочных телят 1, 2, 3 Гель, мазь + Универсальность
3. Гиалуронат цинка 2 Раствор - Применение ограничено стадией раны
Гель +
4.Декспантенол 1, 3 Мазь, крем, аэрозоль + Применение ограничено стадией раны
5.Декспантенол с мирамистином 1 Гель + Применение ограничено стадией раны
6.Декспантенол с хлоргексидина биглюконатом 2 Крем + Применение ограничено стадией раны
7. Карипазим 2 Порошок для приготовления раствора ex tempore - Применение ограничено стадией раны
8. Эбермин 2, 3 Мазь + Применение ограничено стадией раны

Примечание. При лечении неинфицированных ран на первых двух стадиях раневого процесса перед применением местных средств рану следует промывать водным раствором одного из антисептиков для профилактики инфицирования. Кроме того, кожу вокруг раны в начале каждой перевязки обрабатывают спиртовым раствором антисептиков.

Солкосерил мазь

Быстрое заживление рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, мазевая основа.

Показания:

  • Венозные язвы
  • Ожоги
  • Травмы
  • Обморожения

Солкосерил желе

Быстрое заживление без рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, гидрофильная основа.

Показания:

  • На этапе мокнутия для лечения эрозий, язв, различного происхождения, в том числе и лучевых
  • Пролежни, ожоги
  • Трофические язвы атеросклеротического и/или диабетического происхождения

medstrana.com

Лечение открытых ран

Нарушение целостности кожного покрова нередко может обернуться настоящей проблемой. Кожа является защитным слоем нашего организма, поэтому при нарушении ее целостности в случае механических повреждений, бактерии беспрепятственно могут проникать в рану.

Современные методы лечения ран основаны на научных принципах биологии и физиологии. В первую очередь в лечение открытой раны остановите кровотечение. Для этого следует наложить плотную давящую повязку на поверхность раны. При необходимости зажать кровоточащую артерию эластичным бинтом. В случае, когда рана находится на руке либо ноге, приподнимите конечность. Жгут накладывайте только при сильном кровотечении. Лечение открытых ран серьезного характера, повлекшая за собой повреждения сосудов либо внутренних органов, требует неотложного хирургического вмешательства. Срочно обратитесь к специалистам. Всякая случайная рана инфицирована. В первые 6-12 часов микробы находятся в статическом состоянии, т. е. лишь приспособляются к среде, не размножаются и не проявляют своих патогенных свойств. Это позволяет удалить механическим путем микробы, попавшие в рану вместе с питательной средой (сгустки крови, разорванные, некротизирующиеся ткани и др.), т. е. произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения свежей раны и профилактики раневой инфекции.

Общие принципы лечения открытых ран

Больному следует ввести инъекцию сыворотки против столбняка (1500 – 3000 АЕ) или сердечное средство. Возможно, потребуется дать кислород или нашатырный спирт. Небольшую ранку обработайте антисептиком. Для этой цели можно использовать раствор Фурацилина либо Хлоргексидина. Также можно растолочь таблетку Стрептоцидина и полученным порошком присыпать повреждение. В качестве антисептика часто применяют трехпроцентный раствор перманганата калия, трехпроцентный раствор перекиси водорода и двухпроцентный раствор хлорамина. Более подробно чем обработать рану смотрите в тематичном тексте. Если по близости нет названных антисептиков, обработайте края открытой раны пяти- или десятипроцентной Синтмициновой мазью либо обыкновенной зеленкой. Ни в коем случае не используйте йод, так как он может привести к серьезным ожогам. Забинтуйте рану и ежедневно делайте перевязку. В задачу лечения входит не только заживление раны, эпителизация ее, но и устранение возможности последующих осложнений, например, изъязвлений рубца, очагов скрытой инфекции, а также полное восстановление функции поврежденного органа в возможно короткий срок. Как и при других травматических процессах, необходимо своевременно перейти от покоя, иммобилизации к движениям, функциональным упражнениям. Для этого используется все, что входит в метод комплексной терапии: лечебная физкультура, физиомеханотерапия, грязелечение, парафинотерапия, лечебное питание. В лечении гнойных открытых ран могут помочь народные средства. Например, дважды в день прикладывайте срез листика алоэ (столетника) к повреждению. Он отлично вытягивает гнойные образования, очень скоро ваша ранка очистится. После этого смажьте поверхность облепиховым маслом для скорейшего заживления.

Инфекция открытых ран

Не заживает рана по ряду причин и одна из них инфекция. Характер возбудителя при развитии инфекции в ране лишь в известной степени определяет тяжесть течения процесса. Количество, качество микробов (вирулентность), микробные ассоциации, способность к росту и размножению микробов, биологические особенности их (кокки, анаэробы и др.), характер вызываемой ими местной и общей реакции, а также последовательность развития в ране различных видов бактерий должны быть учтены и использованы при выборе метода лечения. Из многочисленных микробов, попадающих в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают уже патогенной активностью (молниеносный вид сепсиса) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микроба, является синергическое действие отдельных групп микробов. Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации, выключение вредного действия отдельных видов микробов в ране (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики и пр.) могут предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить степень ее. Всякие погрешности в асептике при оказании помощи больному могут способствовать попаданию в рану вторичной инфекции. Некоторые виды микробов при вторичном попадании их в рану могут усилить биологическую активность, патогенность уже имеющихся микробов в ране, создать условия для их роста, размножения и всасывания (диффундирующий фактор). Поэтому необходимо динамическое определение флоры раны, мазки отделяемого раны, посевы из крови, особенно при выраженных общих клинических явлениях.

Окружающие ткани открытой раны

При развившейся уже инфекции в ране, при гнойной ране уничтожение в нен микробов не имеет основного значения. Надо создать условия для благоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения раны от продуктов распада и отграничения воспали тельного процесса, т. е. содействовать аутоантисептике, повышению бактерицидности в тканях и иммунобиологического состояния организма. В связи с этим необходимо лечение открытых ран при помощи покоя. Для оттока раневого отделяемого, что создает неблагоприятные условия для развития бактерий и способствует уменьшению всасывания в кровь микробов, токсинов и продуктов распада. Открытая, хорошо дренированная рана с иммобилизацией повреждений конечности - лучшее обеспечение покоя раны и профилактики ране вой инфекции.

Когда миновал острый период в лечении раны

Во втором периоде, когда рана совсем или большей частью очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий уже фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем преимущественно мононук-леарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, т. е. когда идет процесс уплотнения тканей, не рекомендуется применение лечебных средств, применяемых в первый период воспалительного процесса: противопоказаны гипертонические растворы, как разрушающие грануляции, влажные повязки, нарушающие процесс дегидратации, антисептические средства, так как бактерии обычно уже не играют роли, теряют свою вирулентность. Активно применяйте ранозаживляющие средства, так как на них делают приоритет. Во втором периоде раневого процесса надо защитить грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать постепенному заполнению раны здоровыми грануляциями и пх рубцеванию и эпителизации. В этом периоде рекомендуются повязки с рыбьим или другим жиром, вазелином, а при незначительных грануляционных участках допустимо высушивание раны стерильным индиферентным порошком, например, тальком, или открытое лечение. В ране имеются раздражители для регенерации. При слабой регенерации рекомендуется раздражение их ляписом, физиотерапевтическими средствами, а также подсадками тканей по Филатову.

Открытая рана после ожога

На ранку нужно прикладывать повязку с салфеткой воскопран с левомеколью- готовая салфетка, продается в аптеках, ее можно отрезать по размеру ранки и менять через день.

hirurgs.ru

Современные аспекты лечения гнойных ран

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Лечение ран относится к числу наиболее древних, но нестареющих проблем практической хирургии, с которой, вероятнее всего, и началась ее многовековая история. Эта история уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны, полученные на охоте и во время военных столкновений, что доказывают археологические находки. Вряд ли для какой- либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и     их сочетаний  (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран [7].

Знакомство с историей хирургии показывает, что в Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачей-хирургов, сопровождавших войска. На  высоком уровне находилась хирургия в Древней Индии, ко времени которой относится наиболее известное произведение медицинской литературы «Книга жизни». Затем достоверные литературные источники о лечении ран появляются в Древней Греции, как явствует из «Илиады».Чрезвычайно много для своего времени внес в учение о ранах  отец медицины Гиппократ, с которого фактически начинается наука о заживлении раны, так как именно он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением. Исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых важнейших  принципах лечения ран, таких как вскрытие гнойного очага, дренирование раны, наложение швов. В средние века учение о ране получило развитие благодаря итальянским врачам из университетов в Падуе, Салерно, Болонье и парижским хирургам. В эпоху Возрождения господствовали те же методы лечения ран, что и в Средневековье,- прижигание каленым инструментом и кипящим маслом, лечение разными мазями и «чудодейственными» средствами. Значительный переворот совершился в середине XVIII века, когда началось преподавание хирургии в университетах и появились школы для обучения полевых хирургов. В 1731г. Марешаль основал в Париже Хирургическую академию, которая 11 лет спустя была уравнена в правах с медицинским факультетом. Развитию учения о ранах в немалой степени способствовали многочисленные войны XVII- XVIII вв. Но, несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран  все еще оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранениях конечностей. Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана и К. Шиммельбуша. Хотя значение асептики и антисептики было огромным, но последние имели и определенную отрицательную роль. При лечении ран главным считалось уничтожение микробов в них. Это как бы отодвигало на задний план вопросы хирургической обработки раны, дренирования ее и наложения швов. Опыт первой мировой войны сделал переворот в учении о ране. Произошло полное признание целесообразности и необходимости активной хирургической обработки огнестрельной раны. После окончания первой мировой войны усилия хирургов были направлены в основном на изучение раневого процесса, поиск новых, более эффективных антисептиков, а также усовершенствование методов хирургической обработки и лечения ран. Проблема лечения гнойной раны явилась программной на XIV cъезде российских хирургов (Ленинград, 1924). В 30-х годах первичная хирургическая обработка и наложение швов пропагандировались многими хирургами, а активное хирургическое лечение широко обсуждалось на Всероссийской конференции (1934) и VI Всеукраинском съезде хирургов (1937). Во время Великой Отечественной войны 1941- 1945 гг. советские хирурги накопили огромный опыт лечения огнестрельных ран, который по объему и глубине являлся совершенно уникальным. Была создана стройная система лечения ран, основу которой составляет оперативное лечение. Медикаментозная же терапия носит вспомогательный характер. В 1946 г. XXY Всесоюзный съезд хирургов фактически полностью был посвящен различным аспектам лечения ран [27,32,60].

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН.

Проблемы гнойной инфекции служат предметом внимания и научно- практических разработок на современном этапе развития хирургии. Известно, что среди всех госпитализируемых в хирургические отделения 35- 40% составляют пациенты с воспалительными заболеваниями [35,36].

Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание. Это положение особенно важно учитывать в настоящее время, когда произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей гнойных хирургических инфекций, и на первое место выдвинулась проблема условно- патогенных возбудителей [38,57,61,183]. В настоящее время ведущими среди возбудителей являются стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobakteriaceae и к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Существенная роль в этиологии раневой инфекции отводится облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям[88,133,156,186].

В 60-70-х годах нашего столетия много серьезных исследований в нашей стране было посвящено антибиотикотерапии, изменениям чувствительности возбудителей гнойной инфекции, появлению лекарственных болезней, иммунологии инфекционного процесса и т. п. [15,127,135,147].  В основе современной антимикробной химиотерапии лежит активное вмешательство в течение инфекционного процесса путем воздействия на жизнедеятельность болезнетворного агента при помощи различных химических веществ [41,60,127,152,158].

Как считает большинство специалистов, занимающихся химиотерапией раневой инфекции, выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности предполагаемого возбудителя инфекции, его распределения в органах и тканях, токсичности антибиотика, совместимости его как с другими антибактериальными препаратами, так и с другими лекарственными веществами, используемыми в схеме лечения [21,68,190].При выборе антибиотика следует учитывать органотропность препарата, различную способность проникновения антибиотиков в ткани разной плотности, особенно в условиях воспалительной их инфильтрации, а также - различную способность антибиотиков к созданию лечебных концентраций во внутренних средах организма: крови, лимфе, интерстициальной жидкости, желчи, экссудатах [140,172]. С развитием клинической лимфологии  получил практическую реализацию метод эндолимфатического введения антибактериальных препаратов. Лимфотропная терапия при гнойно- септических заболеваниях является патогенетически обоснованной в плане подавления местной и генерализованной инфекции. Данный метод позволил значительно улучшить результаты лечения гнойных ран и сократить его сроки [36,93,96].

Токсичность антибиотиков, применяемых в терапевтических дозах, как правило, невысокая, но она резко увеличивается  при нарушении функции печени и почек и при длительном применении антибиотиков. Нередко гнойная инфекция вызывается не монокультурой, а микробной ассоциацией. В этих случаях применение одного антибактериального препарата обычно неэффективно. Проведение комбинированной терапии основано на том, что антибактериальные препараты могут дополнять друг друга по спектру действия или взаимно усиливать действие. В настоящее время в стационарах на антибиотики приходится почти 50% всех назначений антимикробных препаратов [35,60,74,127,143].

vunivere.ru

Hartmann CombiSensation - Научные статьи

Н.А.Кузнецов и В.Г.Никитин
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет»
зав. кафедрой – проф. Н.А.Кузнецов),
клиническая больница № 1 НО МФ МСЧ АМО ЗИЛ,
клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Лечение инфицированных ран является одной из постоянных и актуальных задач клинической медицины. Большую социально-экономическую проблему представляют хронические раны – венозные трофические язвы, ишемические язвы, диабетическая стопа и пролежни. На протяжении нескольких десятилетий ведущей доктриной лечения являлась радикальная хирургическая обработка раны, предусматривавшая широкое иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных и инфицированных тканей.

В последнее время концепция лечения инфицированных ран несколько изменилась. Акцент при выполнении санирующих хирургических вмешательств сместился от непременной радикальной операции в сторону более щадящей частичной хирургической обработки раны с удалением лишь девитализированных тканей. Подобное вмешательство менее агрессивно и позволяет сохранить значительную часть тканей для последующего пластического закрытия раны. Особенно это важно при хирургических вмешательствах в функционально «невыгодных» зонах, где возможности пластики местными тканями весьма ограничены. К таким зонам в первую очередь относятся голова, кисть, стопа и области крупных суставов конечностей. Существуют области тела совсем непригодные для радикальной хирургической обработки ввиду высокой вероятности выраженных косметических дефектов и повреждения нервов и сосудов – лицо, передняя поверхность шеи, в меньшей степени – подмышечная и паховая области. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции стала приемлемой благодаря возможности использования полифункциональных перевязочных средств нового поколения (1,2). Данная работа обобщает многолетний опыт клиники общей хирургии лечебного факультета РГМУ в лечении острых и хронических ран.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

Заживление раны – фундаментальный естественный гомеостатический процесс в ответ на повреждение, направленный на восстановление анатомической и функциональной целостности поврежденных тканей. При этом не происходит регенерация поврежденной ткани, а лишь формируется соединительно-тканный рубец. Без образования рубца заживают только 21. Щадящие хирургические вме шательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран Н.А.Кузнецов и В.Г.Никитин Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» зав. кафедрой – проф. Н.А.Кузнецов), клиническая больница № 1 НО МФ МСЧ АМО ЗИЛ, клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения г.Москвы. поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи и кость.

Репаративный процесс включает механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов. Заживление раны представляет собой единый активный динамический процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. При этом восстановительные процессы, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Особенно это выражено при хронических ранах (рис.1).

В процесс заживления последовательно включаются различные механизмы, однако имеются значительные различия во вкладе каждого механизма в зависимости от типа раны. Понимание механизмов восстановления целостности ткани, содействие им и поддержание оптимальной раневой среды позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран. Раневой процесс условно разделяется на отдельные фазы – воспаления, пролиферации, эпителизации и ремоделирования рубца.

ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ

Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями в краях раны - вазоконстрикцией, сменяющейся через 10-15 минут вазодилатацией, выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением зоны повреждения. Сразу же в рану начинают перемещаться лейкоциты. В первые 24 часа в ране преобладают полиморфонуклеарные лейкоциты, а в течение последующих нескольких дней активируются клетки фагоцитоза. В отсутствие значительного бактериального загрязнения макрофаги быстро замещают полиморфонуклеарные лейкоциты как доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты также появляются в ранах в небольшом числе в течение фазы воспаления. Но их роль более значительна при хроническом воспалении.

Макрофаги играют ведущую роль в воспалительной фазе заживления. Их роль не ограничена фагоцитозом. Они, наряду с тромбоцитами, являются источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое увеличение числа фибробластов и ангиогенез.

В этой стадии рана наиболее загрязнена. Этот материал состоит из сгустков крови, белков плазмы, поврежденных девитализированных тканей, патогенных микроорганизмов и инородного материала, попавших в рану во время повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при обильном загрязнении или хроническом течении это время значительно удлиняется. Даже небольшое количество поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведет к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживления надо проводить дебридмент – очищение раны. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется хирургическая обработка - самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны. Цель хирургической обработки инфицированной раны - не в стерилизации, а скорее в сокращении микробной контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также уменьшении уровня аутолитических ферментов в ране. Небольшие количества девитализированных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть удалены с помощью промывания и интерактивных повязок.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Используются антибиотики, антисептики, осмотически-активные вещества и водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, поскольку мешают оттоку инфицированного экссудата. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а также стимулировать процессы отторжения девитализированных тканей. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат также иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

ФАЗА РЕГЕНИРАЦИИ ИЛИ ПРОЛИФЕРАЦИИ

Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы и фибронектина. Уже в первые 10 часов с момента повреждения начинается синтез коллагена, который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает прочность образующемуся рубцу. Образование коллагена достигает максимума к 5-7 дню, а затем постепенно снижается. К 3 дню появляются фибробласты и становятся доминирующим типом клеток в эту фазу. Цитокины, выделенные макрофагами, одновременно стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, обеспечивает быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.

Фаза пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. В этой фазе заживления основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании раны уже отсутствует. Процессы заживления более активно проходят при определенной влажности, поэтому основной задачей врача является создание подобных условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной влажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить рану от механических повреждений и вторичной контаминации, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы.

При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное сопоставление. Целью подобных вмешательств является уменьшение объема раневого дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

ФАЗА ЭПИТЕЛИЗАЦИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

Накопление коллагена в пределах раны достигает максимума в течение 2-3 недель после повреждения. При нормальном течении раневого процесса уменьшается капиллярная плотность и уменьшается число фибробластов. Рана теряет розовый цвет и становится прогрессивно бледной. Коллаген подвергается постоянному ремоделированию. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка - происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Эпидермис является защитным барьером, защищающим от потери воды, позволяет другим клеткам тела жить в жидкой окружающей среде, а также является барьером для бактерий. В норме восстановление эпителия начинается уже через несколько часов с момента повреждения, и он закрывает первично ушитую рану в течение в течение 24-48 часов. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты. Полная эпителизация наступает в течение 7-10 дней и после этого срока уже нет никакой необходимости защищать первично ушитую рану от воды.

Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию грубого или гипертрофического рубца. Эпителизация – процесс миграции кератоцитов, который происходит от краев раны со скоростью 1-2 мм в сутки. Хронические раны быстрее, чем 1 см в месяц, эпителизируются редко, т.е. язва голени диаметром 2 см требует для заживления около 2 месяцев.

В фазе эпитализации и реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение роста эпителия и защита раны от повреждений. Поскольку при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Для ускорения эпителизации обширных раневых дефектов обычно используют пересадку кожи или кератоцитов.

Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Формирующиеся рубцы никогда не достигают степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 и более месяцев и, в конце концов, достигает 70% прочности нормальной кожи.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают диабетическая стопа, пролежни, венозная трофическая язва голени и ишемические язвы. Для подобных патологических состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Патофизиология хронических ран, сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность – длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.

Лечение хронических ран представляет крайне сложную клиническую проблему и требует устранения повреждающих факторов, улучшения регионарного венозного и артериального кровообращения. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Поэтому после заживления хронической язвы целесообразно выполнить сосудистую операцию и восстановить адекватное кровообращение на голени и стопе.

Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования дезинфицирующих средств типа йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным физиологическим раствором. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани и такой метод не должен применяться в лечении хронической раны, как и вихревая терапия. Хирургический дебридмент также имеет ограниченную роль в лечении хронической раны. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА

В настоящее время известно более 150 перевязочных средств, используемых в клинической практике. Они содержат множественные антибиотики, очищающие агенты и ирригаторы. Однако до сих пор нет идеального средства, которое отвечало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам. В настоящее время большинством практических хирургов не подвергается сомнению, что современная повязка, применяемая для лечения ран должна:

  • необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат;
  • защищать рану от высыхания;
  • стимулировать репаративные процессы в ране;
  • защищать рану от механических воздействий,
  • химического раздражения и вторичного инфицирования;
  • не нарушать кровообращение и оксигенацию краев раны;
  • не обладать адгезивными свойствами;
  • быть удобной для пациента.

В последнее десятилетие произошел пересмотр многих представлений о средствах местного лечения ран, значительный прогресс наблюдается в разработке и производстве перевязочных средств. По современным представлениям повязка должна выбираться не только на основе типа и характеристики раны, но и быть удобной в использовании и обеспечивать высокое качество жизни пациента. Виды и функции современных повязок суммированы в табл.1.

ПОВЯЗКИ ИЗ ТЕКСТИЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ

В качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, длительное время использовались в основном стерильные марлевые салфетки, пропитанные различными лечебными препаратами, либо прикрывающие наложенные на ткани мази и порошки. Марля, как и другие текстильные материалы, хорошо поглощает, но плохо связывает экссудат и обладает высокими адгезивными свойствами. Поэтому, к недостаткам таких повязок относятся быстрое их пропитывание раневым отделяемым и значительная адгезия к раневой поверхности. Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и травматизации тканей при смене повязки. При этом достаточно часто нарушается адекватное дренирование раны, формируются вторичные инфицированные полости и существенно задерживается заживление раны. Кроме того, повязка из текстильного материала нуждается в обязательной дополнительной фиксации.

Современным требованиям лечения раны удовлетворяют так называемые интерактивные повязки. Их действие на рану происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки. При этом одной из ярких отличительных особенностей данной группы перевязочных материалов является универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность. Эти повязки обладают комплексным патогенетически направленным действием, способны в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Данные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности и имеют ряд других существенных преимуществ, в том числе и при лечении хронических ран. Так, например, в целом ряде случаев полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативным способом, включающим применение интерактивных повязок.

Повязка «ТендерВет»

Интерактивная повязка «ТендерВет» является одним из самых совершенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей требованиям «все в одном». Она представляет собой раневую многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Непосредственно перед использованием повязка активируется раствором Рингера. Ее действие реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раны с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 12-24 часов. При этом электролитный раствор из повязки непрерывно выделяется в рану и замещается на раневое отделяемое (рис.2). Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом, происходит раневой диализ, микробная деконтаминация и очищение раны. В настоящее время существуют готовые к использованию повязки «ТендерВет» различной формы и размера, в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей.

Наши наблюдения показали, что повязки на основе суперпоглотителя значительно ускоряют очищение раны от некрозов у пациентов с глубокими ранами, венозными трофическими язвами голени, язвенными поражениями при синдроме диабетической стопы и пролежнях (рис.3). При этом происходит стимуляция процесса репарации тканей и ускорятся заживление раны. Повязка «ТендерВет» оказалась простой в применении, хорошо моделируется на различных участках тела и обеспечивает комфорт для пациента и окружающих лиц.

Альгинатные повязки

Способностью поглощения и необратимой сорбции инфицированного раневого отделяемого обладают и альгинатные повязки. Принцип действия подобных повязок основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Типичным представителем этого класса повязок служит «Сорбалгон», который является нетканым материалом из волокон альгината кальция. Он укладывается в рану в сухом виде, а при контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон превращается в гигроскопичный неадгезивный гель, быстро заполняющий и очищающий рану. При этом не происходит сдавления краев раны и не нарушается ее кровоснабжение, а доступ кислорода к ране не ограничивается благодаря структуре самой повязки.

Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы (рис.4). Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Противопоказанием к их применению является сухой некротический или ожоговый струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани. Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и механических свойств поверхности материала.

Губчатые повязки

Представляют несомненный интерес интерактивные повязки из синтетических губчатых материалов. Губчатые повязки за счет эффекта вертикальной капиллярности и низкой адгезии способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать рану от вторичного инфицирования. Последнее свойство было реализовано при создании двухслойной гидрофобной губчатой полиуретановой повязки «Сюспур-дерм», которая успешно применяется в качестве «искусственной кожи» для временной изоляции раневой поверхности, подготовки ран к аутодермопластике и профилактики вторичного инфицирования поверхностных ран и ожогов.

В настоящее время созданы и применяются двухслойные губчатые гидрофильные повязки «ПемаФом» с более высокой сорбционной способностью. Такие повязки, созданные из пористого материала с уникальной незамкнутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению к поверхности повязки, позволяют применять их для лечения ран с выраженной экссудацией. Существуют разновидности «ПемаФома» с самофиксирующейся мембраной и особый вариант повязки, созданный для тампонирования раневых полостей. Структура материала позволяет сочетать применение данной окклюзирующей интерактивной повязки вместе с эластической компрессией без снижения ее сорбционных свойств в том числе при локальном давлении до 42 мм. рт. ст. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, что проявляется подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя повязки.

Гидроколлоидные повязки

Современным требованиям концепции заживления ран во влажной среде полностью соответствуют окклюзирующие гидроколлоидные раневые повязки. Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране сосудистой грануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. Подобные повязки применяются для лечения ран во 2–3 фазах раневого процесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне микробной обсемененности раны ниже 100000 микробных тел на 1 гр ткани.

Окклюзирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. На поверхности мембраны, обращенной к раневой поверхности, находится фиксированный к ней слой зерен коллоида, который и абсорбирует избыточное раневое отделяемое. При функционировании подобной повязки поддерживается влажная гипоксическая раневая среда, обеспечивающая ускорение репаративных процессов.

Данные повязки обладают хорошими протекторными свойствами и защищают рану от вторичного инфицирования и механического раздражения. Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует, что позволяет удалять повязку с раневой поверхности безболезненно. Щадящее функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и постепенное насыщение коллоида жидкостью позволяет реже прибегать к смене повязки и услугам медицинского персонала. Частота смены повязки при среднем уровне экссудации раны составляет один раз в 5- 8 суток. Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация в виде напряженного «пузыря», указывающая на полное насыщение коллоидного слоя раневым отделяемым (рис.5). Водонепроницаемый верхний слой повязки облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать водные процедуры без смены повязки.

Гидрогелевые повязки

Современные интерактивные окклюзирующие сорбционные гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране. Гель поддерживает рану во влажном состоянии и одновременно поглощает избыток жидкости, поддерживая оптимальные условия для ее заживления. Благодаря многослойной структуре геля с наличием слоя с выраженными сорбционными свойствами и прилежащими слоями с высоким (до 80%) содержанием влаги эти повязки могут длительное время поддерживать необходимые параметры раневой среды и находиться на раневой поверхности до 14 и более суток.

Гидрогелевые повязки применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного некротического струпа или стимуляции эпителизации плоских гранулирующих (в том числе донорских) ран. Повязки не приклеиваются к раневой поверхности, не вызывают раздражения, их наружная поверхность непроницаема для микроорганизмов и воды. Прозрачная структура повязки позволяет визуально контролировать состояние раны в любое время без смены повязки (рис.6). Смену повязку следует проводить лишь при помутнении и утрате ею прозрачности, поскольку это указывает на полное насыщение сорбционного слоя геля. Гидрогелевые повязки не рекомендуются к применению при выраженных экссудативных процессах из-за их относительно низкой сорбционной способности

Сетчатые повязки

В настоящее время помимо высокотехнологичных интерактивных повязок у пациентов с инфицированными плоскими ранами нашли регулярное применение различные атравматические сетчатые материалы с антисептическими свойствами. Подобные повязки не прилипают к ране и не препятствуют оттоку избыточного раневого отделяемого. При наличии обильного экссудата сетчатые повязки целесообразно использовать одновременно с вторичными сорбционными повязками.

Высокой атравматичностью, защитой от высыхания и способностью предотвращать образование рубцовых контрактур обладают мазевые повязки «Атрауман», «Гразолинд», «Бранолинд». Первые две содержат нейтральную гипоаллергенную гидрофобную мазевую массу, последняя – перуанский бальзам, издавна известный как антисептическое и стимулирующее репарацию тканей вещество. Более значительными антибактериальными свойствами обладает серебросодержащая атравматическая гидрофильная повязка «Атрауман Ag». При контакте с раневой поверхностью происходит медленное равномерное высвобождение ионов серебра, которые подавляют жизнедеятельность как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий в ране, включая штаммы метициллин резистентного золотистого стафилококка (MRSA). При умеренно выраженной экссудации срок антибактериального действия повязки «Атрауман Ag» составляет 7 суток. Атравматические сетчатые повязки успешно используются нами как при лечении инфицированных ран и ожогов, так и для покрытия донорских участков и кожных трансплантатов при аутодермопластике. Применение атравматических серебросодержащих повязок у пациентов с инфицированными ожогами 2-3 «А» степени после хирургической обработке ожоговой поверхности позволило в короткие сроки добиться микробной деконтаминации и эпителизации раневой поверхности.

Вторичные сорбционные повязки

При лечении послеоперационных ран и в некоторых других случаях, например, при временном покрытии ожоговой поверхности или лечении ран, закрытых синтетическими заменителями кожи, требуются вторичные сорбционные повязки. При этом эффективно могут использоваться повязки из нетканых материалов, например, салфетки «Медикомп» и комбинированные вторичные сорбционные повязки «Цетувит», «Компригель». Последние обладают способностью удерживать экссудат в глубине материала, отводя его из раны, они хорошо проницаемы, атравматичны и моделируют дефекты любой формы. Смена повязки производится при исчерпании ее сорбционных возможностей. При обильной экссудации может понадобиться несколько перевязок в сутки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наш многолетний опыт лечения пациентов с ранами самой различной этиологии показывает, что наиболее оптимальной представляется технология лечения ран, основанная не столько на радикализме хирургического вмешательства и быстром достижении антисептического эффекта, сколько на патогенетичности воздействия на различные стадии раневого процесса. Переход от непременной радикальной хирургической обработки из широких доступов в сторону щадящих хирургических вмешательств из малого доступа и использование современных перевязочных средств позволило у большинства пациентов ускорить заживление как острых, так и хронических ран. Применение готовых к употреблению стерилизованных и индивидуально упакованных атравматичных раневых повязок существенно облегчает уход за раной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Методическое руководство по лечению ран. «Paul Hartman», 2000, 123 с.

2. Г.И.Назаренко, И.Ю.Сугурова, С.П.Глянцев. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии. Руководство для врачей и медсестер. - М., 2002.

Таблица 1.

Современные перевязочные средства для лечения острых и хронических ран

Виды повязок Показания у использованию Функциональные свойства Примеры
Пленки Первичнозакрытые раны Непроницаемы для воды и бактерий, проницаемыдля паров воды, обеспечивают влажную среду дляэпителизации, повторяют форму поверхности кожи Оп-сайт, Космопор,Гидрофилм, Тегадерм,Блистерфилм
Гидрогели Раныс минимальнойэкссудацией Создают влажную среду, плохо поглощают иочищают, уменьшают боли, не прилипают к ранам Гидросорб, Супрасорб – G,Вигилон, Эластогель,Интрасайт гель, Спан гель,Ну-гель, Каррингтон-гель
Гидроколлоиды Ранысо среднейэкссудацией Абсорбируют жидкость, очищают рану, стимулируютгрануляции и эпителизацию, хорошо держатся безприлипания к ране Гидроколл, Супрасорб –Н,Дуодерм, Рестор,Интрасайт
Атравматическиесетчатые повязки Хорошо проницаемы, легко моделируются наранах сложной конфигурации, не прилипают к ране,защищают грануляции, но требуют вторичногопокрытия Воскопран, Атрауман Ag,Бранолинд - Н, Гразолинд,Адаптик, Инадин
Суперпоглотители Раныс выраженнойэкссудацией Абсорбируют жидкость, способствуют быстромуочищению раны, стимулируют процессыпролиферации, обладают низкой адгезией ТендерВет
Губчатые повязки Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции,способствуют профилактике мацерации кожи ПемаФом, Сюспур-дерм,Алливин, Тиелле
Альгинатныеповязки Необратимо связывают жидкость, очищаютраны, способствуют дренированию и гемостазу,стимулируют грануляции Сорбалгон,Супрасорб А, Сильверсель

Рис. 1. Основные временные физиологические проявления раневого процесса.

Рис. 2. Механизм действия интерактивной повязки «ТендерВет».

Рис. 3. Интерактивная повязка на основе суперпоглотителя быстро очищает рану и поддерживает функционально значимые элементы раны в асептическом и влажном состоянии.

Рис. 4. Санация инфицированной раны из малого доступа повязкой из альгината кальция.

а). Тампонирование гнойной полости лентой из альгината кальция;

б). Удаление структурно измененного перевязочного материала при первой перевязке. Отмечается быстрый регресс местных признаков воспаления.

Рис. 5. Гидроколлоидная повязка в лечениитрофической язвы голени.Деформацияповязки в виде «пузыря» при полном насыщении коллоидного слоя. Рис. 6. Гидрогелевая повязка в леченииязвы голени. Прозрачная структураповязки позволяет визуально контролировать состояние раны.

www.combisensation.ru