Lektsii_po_VPKh_d_m_n_Fedorov / Лекция. Огнестрельные ранения. Пулевые ранения


Что происходит при огнестрельном ранении (10 фото)

Вы когда-нибудь задумывались над тем, как это — почувствовать огнестрельное ранение? Что происходит с телом, когда пуля пробивает кожу, рвет мышцы, дробит кости? Огнестрельное ранение значительно отличается от любых других видов ран. Входное отверстие моментально окружается зоной некроза, восстановить ткани уже невозможно. И, к сожалению, из года в год шансы нарваться на пулю вырастают даже у обычного человека..

Двойной удар

В большинстве случаев пуля не проходит сквозь тело жертвы насквозь. Встретив на пути кость, она начинает рикошетить, нанося еще больший урон.

Женская доля

Женщины, получившие тяжелые ранения, выживают на 14% чаще мужчин. Ученые полагают, что это может быть связано с негативным воздействием мужских половых гормонов на травмированную иммунную систему.

Жизнь или смерть

Вероятность выживания после огнестрельного ранения зависит от нескольких факторов. Имеет значение местоположение раны, уровень потери крови и как быстро пострадавшего доставят в больницу. В целом, за последние четверть века при огнестрельных ранениях выживает на 40% больше людей, чем раньше.

Выстрел в голову

При выстреле в голову пуля пролетает сквозь мозг так быстро, что ткани не рвутся, а будто бы расталкиваются в стороны. Впрочем, результат все равно одинаков.

Сторона тела

Сторона тела при ранении также имеет большое значение. Выстрел в левую сторону вызывает значительное кровотечение, тогда как ранение правой стороны кровоточит в меньшей степени. Просто здесь более низкое давление.

Кровотечение

Чаще всего смерть раненного наступает в результате кровотечения, а не в результате самого ранения. То есть, если бы врачи успевали на место происшествия в 100% случаев, то большинство смертей удалось бы предотвратить.

Инфекции

Хуже всего будет ранение в живот. Врачам придется очень постараться, чтобы спасти жертву, а затем надежно купировать последствия. Поврежденный желудок, или кишечник начинают распространять инфекцию моментально.

Траектория

Выстрел сзади в затылок действительно оставляет человеку шанс выжить. В то же время выстрел в голову с боку гарантированно летален. Это потому, что пуля летящая по прямой траектории обычно разрушает только одно полушарие мозга, а вот выстрел сбоку уничтожит оба.

Ударная волна

Соприкасаясь с телом пуля порождает ударную волну, распространяющуюся со скоростью 1565 м/с. Затем кинетическая энергия снаряда передается тканям, провоцируя возникновение продолжительных колебаний, разрушающих ткани.

Калибр и ранения

Ранение пулей калибра 7,62х39мм из АКМ будет менее опасно, чем ранение калибром 5,45х39 — пуля из АК74 начнет кувыркаться при входе в ткани и нанесет гораздо большие повреждения.

Другие статьи:

nlo-mir.ru

Огнестрельные раны: первая помощь, классификация, лечение

Огнестрельное ранение нередко встречается в медицинской практике и считается очень серьезным повреждением. Такую травму можно получить вследствие воздействия огнестрельного оружия (пуля, осколки, дробь).

Огнестрельные раны по своему характеру полностью различаются с другими повреждениями, и могут повлечь за собой самые разные последствия, даже летальный исход. Правильно и своевременно оказанная первая помощь при огнестрельном ранении может не только облегчить состояние пострадавшего и предотвратить дальнейшие осложнения, но и спасти жизнь человеку.

пистолет

Особенности

Огнестрельная рана обладает особенностями, которые значительно отличают ее от других повреждений. Вокруг повреждения возникает некроз мягких тканей, края рваные и не подлежат сопоставлению. Сквозное пулевое ранение имеет два кровоточащих отверстия — диаметр входного обычно меньше диаметра выходного. Размер повреждений зависит в первую очередь от вида оружия, из которого стреляли в человека.

Внутри ран обычно остаются остатки пороха и посторонние предметы. Если пострадавшему не была оказана первая медицинская помощь, вокруг зоны огнестрельной раны начнет развиваться вторичный некроз.

Огнестрельные ранения могут быть осложненными другими состояниями пострадавшего: травматический шок, гипотоксия или обильное кровотечение. Общие признаки раны от пули называются «раневая болезнь», которая сопровождается: нарушением обмена веществ, дыхательной системы, эндокринной, сердечной недостаточностью и ЦНС.

При таких повреждениях могут образовываться и другие местные признаки:

  • переломы;
  • кровоизлияния;
  • повреждения органов;
  • нарушения целостности нервных окончаний.

Оказание первой помощи при огнестрельных ранах имеет очень большое значение для пострадавшего, ведь даже при ранении в руку, когда пуля не задевает важные для жизни органы, раненый может умереть от сильного кровотечения.

кровотечение

Насколько сильными будут повреждения, зависит не только от размера и других свойств снаряда, но и непосредственно от пораженной ткани — эластичная ткань намного легче перенесет удар снаряда, нежели твердая и ломкая ткань. Также на размер пораженной области влияет и действие вторичных снарядов — это могут быть как биологические, так и небиологические тела, которые образуются при взаимодействии пули с различными преградами: одежда, различные предметы или части распавшегося снаряда.

В момент столкновения пули с телом человека возникает временная пульсирующая полость (ВПП) с наличием избыточного давления. Размер такой полости значительно превышает калибр патрона (более чем в 30 раз). Подобные временные полости могут образовываться только от пуль, ударная скорость которых превышает 300 м/с.

Механизм возникновения и симптомы

Возникновение огнестрельной раны имеет несколько этапов:

  1. Огнестрельное воздействие оружия;
  2. Возникновение раневого канала;
  3. Образование зон контузии и сотрясения.

Образующийся раневой канал — это размозженная полость, которая имеет оборванные края. Диаметр канала может иметь разный размер на протяжении всего контура, в зависимости от анатомического строения мягких тканей и структуры пули.

Особенностью огнестрельных повреждений является отклонение движения снаряда от прямой линии, такое явление называется первичной девиацией раневого канала. Также после ранения образуется вторичная девиация.

Участок тела, который подвергся повреждению, называется зоной контузии. В этой области развивается первичный некроз, который охватывает окружающие мягкие ткани. Размер зоны контузии зависит от вида повреждающего элемента и строения тканей (плотность, структура).

Область, на которую воздействует ударная волна от выстрела, называется зоной сотрясения. Ткани, которые подверглись такому воздействию, становятся полностью нежизнеспособными.

ранение спины

При пулевом ранении различают такие общие симптомы:

  • острый болевой синдром;
  • кровотечение;
  • болевой шок;
  • учащение сердцебиения;
  • нарушение дыхания.

Открытая рана от пули кровоточит, и может воспалиться и повлечь другие осложнения. Помощь при огнестрельном ранении должна оказываться правильно и очень быстро, а лечение огнестрельных ран проводится только в условиях стационара.

Классификация

В зависимости от вида поражающего предмета, классификация огнестрельных ран имеет два вида:

  1. Оскольчатые;
  2. Пулевые.

Также различают раны исходя из характера нанесенных увечий:

  • поражения мягких тканей;
  • повреждения целостности костей;
  • поражения нервов и сосудов;
  • с нанесением повреждений внутренним органам.

Все виды огнестрельных ран нуждаются в обязательном лечении в условиях стационара. Если вовремя не обработать раневую поверхность, есть риск возникновения инфекции что может повлечь за собой осложнения.

Первая помощь

В травматологии огнестрельные ранения встречаются довольно часто, и обычно сопровождаются сложными повреждениями. Предотвратить осложнения можно, только если в самые короткие сроки доставить пострадавшего в больницу. При оказании экстренной помощи в первую очередь важно сохранить жизнь пострадавшему, а также определить вид и степень тяжести повреждения.

При попадании пули в тело человека, возникают глубокие ранения. Очень часто снаряд может не пройти навылет и остаться внутри человека, и тогда необходимо его как можно скорее извлечь. Для правильного оказания помощи необходимо поочередно выполнить следующие действия:

  1. Остановка кровотечения — необходимо определить характер и расположение повреждения. Пулевые раны очень сильно кровоточат. Если повреждена конечность, необходимо наложить жгут. В теплое время года жгут можно накладывать не более чем на 2 часа, а в холодное время не больше чем на полтора часа. Обязательно под жгут нужно подложить листочек бумаги, на котором указать время наложения. Также для остановки кровотечения к ране нужно приложить стерильную повязку, и по возможности туго ее прибинтовать.
  2. Обезболивание — чтобы предотвратить возникновение у пострадавшего болевого шока, ему необходимо дать болеутоляющее средство, которое имеется в аптечке (анальгин, кетанов и т.п.).
  3. Доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение. Если нет возможности сделать это самостоятельно, нужно вызывать бригаду медиков и дождаться их приезда. По приезду врачей нужно как можно точнее описать, как произошло повреждение, какие давались препараты пострадавшему и как давно наложили жгут.

По прибытию в больницу пациента должен осмотреть врач, провести диагностические мероприятия и назначить дальнейшее лечение.

Диагностика

По прибытию в больницу врач диагностирует повреждение, основываясь на данных анамнеза и проведенных исследованиях. Собирая анамнез важно узнать, как именно произошло ранение, и сколько прошло времени с момента получения травмы. Степень тяжести раны можно диагностировать по общему состоянию пациента. Если ранение тяжелой степени, то все диагностические мероприятия проводятся вместе с реанимационными действиями.

Осколочные огнестрельные повреждения нуждаются в незамедлительном хирургическом вмешательстве, с извлечением осколков из мягких тканей. Но перед операцией пациенту проводят несколько лабораторных исследований.

диагностика перелома спины

Также в процессе диагностирования необходимо точно определить глубину ранения и наличие, или отсутствие сопутствующих повреждений. С этой целью пострадавшему проводят:

  • рентгенографию;
  • компьютерную томографию;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • ультразвуковое сканирование.

Огнестрельные повреждения могут иметь очень серьезный характер и привести к печальным последствиям. От того насколько быстро пострадавшему оказали экстренную помощь и доставили его в больницу, зависит его лечение и риск серьезных последствий.

Лечение

Все лечебные мероприятия определяются, основываясь на общем состоянии пациента. В процессе лечения выполняется хирургическая обработка повреждений и противошоковые мероприятия. Медикаментозное лечение при огнестрельных ранениях практически не проводится, так как огнестрельные раны нуждаются исключительно в хирургическом вмешательстве.

Во время операции при необходимости удаляются загрязненные и омертвевшие ткани, а саму рану промывают и обрабатывают антисептическими средствами. Также перевязываются раненые сосуды, а если повреждены внутренние органы, их частично иссекают, после чего ушивают. Иногда возможно полное удаление травмированного органа, если после получения раны он не в состоянии полноценно функционировать.

При повреждении костей в ходе операции проводится репозиция крупных фрагментов. Мелкие осколки костной ткани удаляются. Сложные и нестабильные переломы нуждаются в скелетном вытяжении.

Если рана имеет небольшой диаметр, ее не зашивают, а просто обрабатывают антисептическими препаратами и перебинтовывают. В случае дефекта больших размеров, края сопоставляют и ушивают одиночными небольшими швами. Консервативное лечение может проводиться только в случае неглубоких касательных огнестрельных ран, множественных осколочных и поверхностных повреждений.

После операции пациенту назначается прием антибиотиков, и проводятся регулярные перевязки. Иногда через 5-6 дней пациенту могут наложить отсроченные первичные швы, через две недели ранние вторичные швы и спустя три недели поздние вторичные швы. Дело в том, что огнестрельные повреждения в процессе заживления нагнивают, и спустя некоторое время нуждаются в операциях: пластика кожного покрова, сухожилий, восстановление нервов и т.д.

vseotravmah.ru

Модели ранения пулями » Военное обозрение

Начало модернизации стрелкового оружия в этом плане относится к 1963-64 гг, когда в США был принят на вооружение 5,56-мм патрон М193 к винтовке М16А1. В 1980 г. в США принята на вооружение усовершенствованная винтовка М16А2 и 5,56-мм патрон М855 с пулей повышенного пробивного действия. Вслед за США переход на оружие калибра 5,56 мм произошел в ФРГ, Италии, Израиле и т.д. В 1974 г. в русле общей тенденции модернизации стрелкового оружия в СССР был принят на вооружение 5,45-мм патрон 7Н6 к автомату АК74.

7,62х39 мм советский патрон имеет веретенообразную пулю с цельнометаллической оболочкой, которая обладает покрытой медью стальной рубашкой, большим стальным сердечником, а также небольшим количеством свинца в носовой части и покрывающего сердечник (Рисунок 1). В ткани данная пуля обычно проходит 26 см прямой, перед тем как начать отклоняться. Как правило, канал через брюшную полость вызывала минимальные повреждения; канал в органах был подобен тем, которые образуются от неэкспансивных пуль пистолета. Средней тяжести ранение бедра пулей 7,62х39 мм было схоже с ранением маломощными пулями пистолета: маленькое точечное входное и выходное отверстие с минимальным разрушением мышечной ткани.

7,62х39 мм югославские патроны – имеют пулю с цельнометаллической оболочкой, со свинцовым сердечником и плоским основанием. Обычно, перед отклонением по прямой перемещается лишь первые 9 см. Вследствие свинцового сердечника, прямая пули отклоняется, от неё отлетает несколько маленьких сплющенных фрагментов, но это не представляется существенным для ранения.

В большинстве случаев, она уходит в сторону при ранении живота. Можно ожидать в три раза большую область повреждения тканей, чем после прохождения пули по прямой. В дополнение к более крупному пулевому каналу в органе, образованного пулей с отклоняющейся траекторией, ткань, окружающая канал растягивалась от временной полости. Действительный урон от растяжения кавитацией мог разниться от практически взрывного эффекта, обширно поражающего плотные органы, такие как печень, до единичного пулевого канала, когда пуля проходила полости. Во втором случае, почти не наблюдался эффект, когда от полых органов (например, кишки) в выходное отверстие отлетало небольшое количество жидкости или воздуха. Раневое отверстии на выходе могло быть точечным или удлиненным, что зависит от ориентации пули. Выходное отверстии могло быть звездчатым, если у пули сохранялся значительный потенциал. Входные ранения бедра представлены маленькими точечными отверстиями, но выходное вероятно будет звездчатым, при измерениях свыше 11 см от противоположных краёв. Эти звездчатые ранения в основном вызывают кровотечения из очень мелких сосудов, до сосудов среднего размера, однако временная полость стимулирует мускулатуру сосудов, позволяя последним суживаться для ограничения кровопотери. Будучи широко раскрытыми, данные ранения имеют тенденцию к осушению и поразительной скорости заживления даже в ситуациях ограниченной медицинской помощи. Подобные глубокие разрушения ткани ног, конечно, временно ограничивают подвижность несчастного.

5,45х39 мм. Пуля имеет цельнометаллическую оболочку из омедненной стали и массивный стальной сердечник, схожий с сердечником своего предшественника, пули патрона 7,62х39 мм. Уникальной особенностью пули патрона 5,45х39 мм является воздушная полость, расположенная внутри оболочки в носовой части. Предположения о том, что воздушная полость способствует деформации и фрагментации пули не были доказаны, однако воздушная полость обеспечивала смещение центра масс к основанию пули, что вносило вклад в её очень раннее отклонение. К тому же, при столкновении с тканью свинец, находящийся позади полости пули, смещался назад. Он вызывал асимметрию и, возможно, был причиной своеобразного искривления траектории пули во второй половине пути. Кривая траектория очевидна лишь в длинном раневоим канале, например, при наклонном выстреле в туловище. В действительности это не оказывает сколько-нибудь значимый раневой эффект, но может вызвать сбивающую с толку раневой канал в ткани. Данная пуля отклоняется лишь после 7 см проникновения в ткань, обеспечивая увеличение повреждений от растяжения временной полости в большем проценте краевых попаданий; другие пули для начала отклонения нуждаются в более глубоком проникновении в ткань, и во многих случаях вызывают минимальные повреждения при краевых попаданиях.

Ранение бедра 5,45 мм пулей патрона 7Н6. Огнестрельный многооскольчатый перелом бедренной кости. В области перелома - характерный треугольный фрагмент носика пули.

5,56х45 мм. При попадании образуется большая раневая полость. Как показано на раневом профиле, данная цельнометаллическая пуля следует по прямой траектории 12 см, после чего отклоняется на 90 градусов, плющится и ломает ободок (вырез вокруг средней части пули, которым она укреплена в дульце гильзы). Пуля плющится, но остаётся один кусочек, содержащий 60% всей массы. Задняя часть разбивается на множество фрагментов, которые проникают на 7 см радиально от пулевого канала. Временная полость растягивается, её эффект, возросший за счёт пробития, ослабевают вследствие фрагментов, которые вызывают множество расширений раневой полости.

Эффекты таких пуль в ранениях брюшной полости демонстрируют переменную каверну, описанную для югославской пули для АК-47, к тому же возрастают повреждения, благодаря разрывам мускулатуры и фрагментацией. При поиске канала, сопоставимого с размером пули в полых органах, таких как кишечник, всегда обнаруживался канал, оставленный поврежденной тканью, который имел более 7 см в диаметре. Входное отверстие при ранении бедра было маленьким и точечным. Первая часть пулевого канала демонстрировала минимальные разрушения. Выходное отверстие отличалось от точечного, описанного для пули от советского патрона 7,62х39 мм, оно было звездчатым, подобно ранению югославской пулей 7,62х39 мм. При этом размеры выходного отверстия зависели от толщины области бедра, в которое попали. В значительной толщины бедре фрагментация пули M193 также приводила к большим повреждениям ткани с одним или несколькими мелкими выходными отверстиями, расположенными около одного большого.

Ранения бедра 5,56-мм пулей патрона М855. Огнестрельный многооскольчатый перелом бедренной кости. В области перелома -многочисленные осколки фрагментированной пули.

1 – Огнестрельный перелом средней трети голени пулей калибра 7,62 мм. Наблюдается отклонение от первоначального направления движения пули.2 – Огнестрельный перелом средней трети голени пулей калибра 5,56 мм. Наблюдается полная фрагментация (разрушение) пули.3 – Огнестрельный перелом средней трети голени пулей калибра 5,45 мм. Наблюдается отлом носика пули.

Степень фрагментации снижается с увеличением дистанции стрельбы (снижается скорость соударения), как это показано на рисунке 7. На дистанции около 100 метров пуля ломается на уровне ободка, формируя два больших фрагмента, а на дистанции стрельбы 200 метров не образуется больших фрагментов, хотя деформация сохраняется вплоть до 400 метров. Данные изменения в деформации/фрагментации являются важными для судебных экспертов. Они могут использовать для оценки дистанции стрельбы пулю, которая, войдя в тело, пробила только мягкие ткани.

topwar.ru

Огнестрельная рана (ранение): виды, лечение, первая помощь

Огнестрельная рана — это специфическое и довольно тяжелое повреждение, являющееся следствием нанесения увечья с помощью такого фактора, как огнестрельного оружия. Раненая поверхность при таком виде повреждения, как огнестрельное ранение имеет ряд отличий от всех от других ранений по всем возможным критериям.

Виды огнестрельных ранений

Огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета на два вида:

  • пулевые;
  • осколочные.

Помимо этого в зависимости от поврежденной структуры тела человека, различают:

  • Огнестрельные раненияранения непосредственно мягких тканей;
  • ранение, сопровождающееся повреждением костной основы;
  • поврежденные крупных сосудов и нервов;
  • проникающее ранение с существенным повреждением органа.

И в отдельную категорию относят комбинированные повреждения, развивающиеся вследствие нанесения ранения различными видами оружия, например, огнестрельное ранение и радиация.

Особенности течения огнестрельных ранений

Огнестрельные раны имеют свои особенности, чем и отличаются от других видов ранений. Вокруг непосредственно самой раны образуется первичные некроз, сам раневой канал имеет направление с выраженными отклонениями и непосредственно сам ход. Зачастую края раны рваные и не сопоставляются.

При сквозных видах огнестрельных ран, как правило, входное отверстие намного меньше выходного. Размер зависит от вида огнестрельного оружия. В ране чаще всего обнаруживаются остатки пороха либо инородные элементы, которые остаются там.  Это происходит из-за большой скорости, с которой пуля проникает в тело человека. Через некоторое время при отсутствии адекватной медицинской помощи вокруг раны развиваются ограни вторичного некроза.

Огнестрельная рана может осложняться такими состояниями, как шок, различными видами гипоксий или сильными кровотечениями. Помимо местных проявлений огнестрельного ранения, развиваются и общие признаки, именуемые как «раневая болезнь». Как, правило, раненая болезнь сопровождается серьезными нарушениями дыхательной системы, нарушениями обменных процессов, сердечной недостаточностью, эндокринной системы и ЦНС.

К местным проявлениям огнестрельной раны относят переломы, кровоизлияния, разрывы внутренних органов, сосудов, поражение нервных окончаний вызываемые серьезные последствия.

Симптомы огнестрельных ран

Огнестрельная рана подразделяется на основные этапы: непосредственное влияние оружие — образование раненого канала, зону контузии и зону сотрясения.

Раневой канал — образовавшаяся полость с размозженными, расщепленными или разъеденными краями вследствие повреждения огнестрельным оружием. Диаметр контур раневого канала на всем протяжении разный, это связано со структурой пули и анатомическими особенностями тканей.

Характерной чертой огнестрельных ранений является первичная девиация раневого канала. Это так называемое отклонение от прямой линии пулевого осколка или самой пули. Вторичная девиация наступает непосредственно после ранения.

Зона контузии — это участок поврежденного тела, который поддается первичному некротизированию. Воздействию контузии подвергаются окружающие ткани, которые подвергаются ранению в первые несколько часов. Так же, как и при раневом канале, объем повреждений зависит от повреждающего элемента и от особенностей строения тканей, их структуры и плотности.

Зона сотрясения – это зона, на которую полностью приходится ударная волна во время нанесения огнестрельного повреждения, при этом ткани, подвергающиеся этому влиянию, полностью утрачивают свою жизнеспособность.

Диагностические мероприятия

Диагностика огнестрельной раны основывается на данных собранного анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Анамнез

При сборе анамнеза очень важно, при каких обстоятельствах было нанесено повреждение, давность происходящих событий и объем оказанной догоспитальной помощи.

Объективное исследование

На этом этапе диагностики оценивается уровень тяжести нанесенных повреждений по общему состоянию пострадавшего. При тяжелых состояниях диагностика должна проводиться параллельно реанимационным мероприятиям.

Лабораторные исследования

Прежде чем приступить к лечению с помощью хирургического вмешательства больной должен пройти ряд стандартных лабораторных исследований.

Инструментальные методы диагностики

Этот этап диагностики необходим для выявления глубины раны и наличия других поврежденных элементов чаще всего используют такие методы диагностики, как: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование.

Первая помощь при огнестрельных ранах

Огнестрельные ранения – это наиболее часто встречаемые ранения, сопровождающиеся серьезными повреждениями.  Поэтому во избежание развития осложнений для пациента является скорейшее попадание в специализированное медицинское учреждение.

Важные этапы оказания первой помощи:

  • сохранение жизни пациента;
  • определение серьезности нанесенных увечий.

Пуля, попадая в тело человека, наносит глубокие повреждения, помимо этого чаще всего она не проходит сквозь тело и поэтому остается внутри. По возможности ее необходимо сразу изъять, это удается не всегда, все зависит от места ее локализации.

Выполнение поочередно всех этапов оказания медицинской помощи обеспечивает возможность полного восстановления.

Остановка кровотечения

Для начала необходимо определить наличие кровотечения, его локализацию и характер.  Как правило, огнестрельные ранения сопровождаются обильной кровопотерей.  В тех случаях, когда повреждены конечности, накладывается тугой жгут на 2 часа в летнее время и на 1,5 в зимнее.

Обезболивание

Во избежание болевого шока при выраженном болевом синдроме пострадавшему необходимо вколоть один из таких препаратов, как кетанов, анальгин, спазган и так далее.  Это обеспечит  максимально возможный комфорт для больного.

Помимо этого пострадавшему необходимо придать максимально удобное положение по возможности обездвижить его и укрыть до приезда кареты скорой помощи.

Лечение

В большинстве случаев лечение огнестрельных ранений не поддается медикаментозной терапии поэтому прибегают к лечению с помощью хирургического вмешательства. Это связано с тем, что такого рода ранения довольно глубокие зачастую сама пуля остается внутри тела и вытащить ее можно только на операционном столе.

Профилактика

Профилактика таких состояний, как огнестрельное ранение довольно специфична. Как правило, такого рода повреждениям подвергаются люди служащие в органах охраны, военные или криминальные личности.  Поэтому избежать ранения в данных ситуация довольно сложно.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.  

www.knigamedika.ru

Огнестрельная рана - причины, симптомы, диагностика и лечение

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана – рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются: тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. Является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Классификация огнестрельных ран

В современной травматологии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

  • По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
  • По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
  • По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
  • По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
  • По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
  • По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Особенности и патогенез огнестрельных ран

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Первая помощь при огнестрельных ранах

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Диагностика и лечение огнестрельных ран

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Объем и очередность лечебных мероприятий определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

www.krasotaimedicina.ru

Огнестрельные ранения. Виды ранений

Во время второй мировой войны огнестрельные ране­ния являлись причиной боевых поражений в подавляющем большинстве случаев. В условиях современной войны в связи с возможностью применения оружия массового поражения (ядерного, химического, бактериологического) огнестрельные ранения, по-видимому, потеряют свое моно­польное положение.

В зависимости от вида ранящего снаряда все огне­стрельные ранения делят на пулевые и осколочные. Даль­нейшая детализация осколочных ранений (ранения оскол­ками артиллерийского снаряда, авиационной бомбы, мины, ручной гранаты и пр.), основанная преимущественно на анамнестических данных, часто недостоверных, не имеет существенного значения. По характеру раневого канала различают ранения сквозные, слепые и касательные, а по отношению к полостям тела — проникающие (в полость) и непроникающие. В зависимости от того, какие органы или ткани повреждены, различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (огнестрельные переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, с поврежде­нием внутренних органов, а по числу ранений у одного по­страдавшего различают ранения одиночные и множествен­ные. Если один ранящий снаряд (пуля, осколок) повредил несколько органов, расположенных в одной и той же или в разных анатомических областях, то говорят о сочетанных ранениях органов или целых областей (например, сочетанные ранения легкого, печени, желудка или сочетанные ранения груди и живота. По анатомической локали­зации различают ранения шеи, груди, бедра и т. п.

   

Разрушающий эффект огнестрельного ранения опреде­ляется рядом факторов и прежде всего кинетической энер­гией (живой силой) пули или осколка, вычисляемой по формуле: половина произведения массы снаряда (m) на квадрат скорости (v2) в момент соприкосновения с тканями.

В этой формуле главное значение имеет скорость движения снаряда. Большой осколок, летящий с малой скоростью, может причинить сравнитель­но небольшое ранение или даже вызвать только ушиб те­ла, наподобие ушиба камнем. Наряду с этим маленький металлический осколок, движущийся с большой скоростью, способен привести к весьма обширному разрушению тка­ней. Современные винтовочные пули обладают начальной живой силой, равной 400 кгм и более. Во время полета пули ее кинетическая энергия постепенно расходуется, однако на дистанции 1000 м составляет еще около 80 кгм и в несколько раз превосходит минимальную живую силу, необходимую для сохранения пробивной способности (8—19 кгм). Живая сила осколков первоначально может намного превосходить живую силу пули, но вследствие пло­хой обтекаемости осколков, а следовательно, и относитель­но более высокого сопротивления воздуха она расходуется в процессе полета значительно быстрее, чем при полете пули.

Разрушающий эффект ранения зависит во многом так­же от скорости передачи и рассеивания кинетической энер­гии снаряда тканям. На скорость передачи энергии влияет физическое состояние повреждаемых тканей (их плот­ность, упругость и пр.) и форма снаряда. Так, летящие с большой скоростью пуля или осколок при соприкосновении с плотной костной структурой вызывают в ней весьма зна­чительные разрушения из-за большой скорости передачи энергии. Осколки вследствие неправильной формы и нере­гулярного движения довольно быстро истощают свою энер­гию в тканях и поэтому по сравнению с пулями чаще дают слепые ранения. При ранениях с близких расстояний они вызывают относительно более значительные разрушения. Наконец, степень повреждения тканей зависит также от площади ударной поверхности снаряда. Если летящая пу­ля ударяет о ткани своей верхушкой, то она, встречая ино­гда минимальное сопротивление, лишь расщепляет ткани и вызывает при этом относительно небольшие разрушения. Однако при ударе пули о тело ее боковой поверхностью, что часто наблюдается в результате колебаний пули во время полета, а также при ранениях деформированными (например, вследствие рикошета) пулями, увеличивается сопротивление тканей, скорость передачи кинетической энергии и разрушающий эффект. Последний особенно воз­растает, если способность пули к деформации увеличена искусственно, например, если пуля имеет мягкосвинцовый (не покрытый оболочкой) кончик. Пули специального на­значения (зажигательные), взрываясь при ударе о тело, также вызывают тяжелые разрушения тканей.

Наряду с пулевыми или осколочными ранениями важ­ное практическое значение имеют ранения вторичными снарядами (осколками камня, дерева, различными метал­лическими предметами), приобретающими самостоятель­ное движение после удара о них пули или осколка, либо в результате воздействия ударной волны.

Повреждения, возникающие при огне­стрельном ранении, являются следствием ударного действия снаряда на ткани (Е. В. Павлов, С. С. Гирголав, А. Н. Максименко, А. В. Смольянников и др.). При проникновении пули или осколка в тело они в результате прямого удара разрушают и расщепляют ткани, с которыми приходят в непосред­ственное соприкосновение, вследствие чего образуется раневой канал. Однако главная отличительная особенность огнестрельных ранении за­ключается в том, что при них наблюдаются весьма обширные поражения тканей, дале­ко выходящие за пределы раневого канала. Это объясняется феноменом так называемого бокового уда­ра, сущность которого заключается в следующем: при уда­ре быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в него на поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тканям в виде ударной волны. Ударная волна распростра­няется по направлению движения пули (осколка) и в сто­роны, вызывая резкое ритмичное колебание тканей вслед­ствие периодических перепадов давления. Наряду с этим огнестрельный снаряд, продвигаясь в тканях с большой скоростью, расталкивает их в стороны, в результате чего позади него образуется конической формы пульсирующая (под влиянием действия ударной волны) временная по­лость. Диаметр временной полости во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Действие ударной волны и образование временной полости приводят к более или ме­нее значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа, разрывов его кап­сулы (Гарвей, А. В. Смольянников). Под влиянием удар­ной волны со сменой фаз положительного и отрицатель­ного давления и пульсации временной полости происходит расслоение межфасциальных пространств на значительном протяжении и глубокое проникновение в них инородных тел и костных осколков. При сверхзвуковой скорости огне­стрельного снаряда в тканях в момент ранения возникает столь мощная ударная волна и поражающее действие ее настолько сильно выражено, что в этих случаях имеет место по существу своеобразный внутритканевой взрыв.

В огнестрельной ране различают три зоны: а) первич­ного раневого канала, б) контузии (первичного травмати­ческого некроза), в) молекулярного сотрясения.

Просвет раневого канала заполнен обрывками мертвых тканей, тканевым детритом и сгустками крови. В нем ча­сто находятся инородные тела — первичные (пуля, оско­лок) и вторичные (обрывки одежды, снаряжения, земля и т. п.).

Стенки раневого канала образуют зону контузии, ина­че — зону первичного травматического некроза. Как по­казывает название, ушибленные ткани этой зоны подвер­гаются омертвению, вызванному травмой и наступающему тотчас вслед за ней. Зона контузии в момент ранения со­ставляет стенки временной полости. К периферии от этой зоны располагается зона молекулярного сотрясения, воз­никшая в результате травмирующего действия ударной волны на ткани, не соприкасавшиеся непосредственно с ранящим снарядом. Патологические изменения тканей в этой зоне (кровоизлияния, отек, некробиоз) возникают вторично спустя несколько часов и даже несколько дней после ранения. При неблагоприятном течении раны ткани этой зоны также могут частично некротизироваться (вто­ричный или последующий некроз).

Организм раненого реагирует на травму рядом слож­ных реакций: у некоторых пострадавших наступают на­рушения обмена. Наблюдается также иногда весьма дли­тельный артериальный спазм, распространяющийся к пе­риферии от раневой области на различное расстояние и захватывающий в ряде случаев симметричные участки на здоровой стороне. Возникает резорбтивная лихорадка. Вступают в действие иммунологические реакции. В ряде случаев ранения сопровождаются шоком, а при кровоте­чении приводят к анемизации пострадавших. При более или менее значительных ранениях ответные реакции за­хватывают весь организм пострадавшего, что дает основа­ние говорить о раневой болезни.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

 

Еще статьи об огнестрельных ранениях:

- Хирургическая обработка огнестрельной раны: подготовка, этапы операции

- Первичная и вторичная хирургическая обработка ран

- Микробное загрязнение огнестрельной раны

extremed.ru

Лекция. Огнестрельные ранения

Лекция. Огнестрельные ранения

Лекция для студентов лечебного факультета

д.м.н., доцент Федоров В.Г.

2014 г.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Разрушающее действие огнестрельного снаряда зависит от скорости полета, т.е от кинетической энергии. Скорость пуль 700-990 м/с, осколков - от 1500 до 4000 м/с, шарики и стрелки – 1000 м/с

В момент ранения за 0,1 - 1 мс ткани поглощают огромную кинетическую энергию, составляющую 100 кгс/см.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Повреждения от взрыва, взрывчатого вещества (ВВ).

ВВ превращаются в газообразные продукты. Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может вызвать значительные разрушения. Расширяясь взрывные газы образуют ударную волну, создавая давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений- взрывная травма

Вследствие взрыва тело человека подвергается действию повреждающих факторов:

- продукты детонации и ударная волна - раскаленные взрывные газы, частицы. Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы и ушибы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10-20 радиусов ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего.

- Огненный шар взрыва обуславливает термическое действие взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи. В замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые ожоги и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов

- осколки и части взрывного устройства,

- специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Повреждение ткани зависит не только от физических свойств снарядов, но и от самой ткани Чем ткань более эластична, тем легче она переносит удар снаряда. Хуже реагируют твердые и ломкие ткани, а также содержащие много жидкости, т.к. твердая ткань значительно больше поглощают кинетическую энергию.

Большое значение на величину и род повреждений тканей имеет действие вторичных снарядов - тел биологической и небиологической природы, возникающих при взаимодействии огнестрельного снаряда с преградой и обладающие повреждающими свойствами - это фрагменты тканей, разных предметов и частиц распавшегося снаряда.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

При соприкосновении ранящего снаряда образуется временная пульсирующая полость (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии; размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более, чем в 30 раз. Образование временной полости вызывают снаряды, обладающие ударной скоростью больше 300 м/с, и оно напоминает картину внутритканевого взрыва.

ВПП после 2-5 пульсаций исчезает. Перепад давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Кожа эластичная - повреждается меньше.

Подкожная клетчатка гидрофильная - подвергается большим повреждением, расслоению с последующей ишемизацией.

Фасции и апоневрозы прочны и эластичны - ВПП распространяется в межфасциальные пространства.

Мышцы прочны, однако в них находится большое количество капиллярных сосудов, сеть которых подвергается повреждению, что приводит к вторичным нарушениям, связанным с ишемией.

Диафизы трубчатых костей твердые - подвержены большим повреждениям. Временная плотность может вызывать косвенные (непрямые) трещины, вызванные снарядом, проходящим около кости.

ВПП может сместить и растянуть большие кровеносные сосуды, что приводит к разрывам внутренней оболочки и эластичных волокон, к образованию гематом в средней оболочке и в наружной стенке сосудов. Иногда происходит разрыв сосуда. В таких сосудах очень быстро образуются протяженные тромбы.

Кровеносные сосуды часто разрываются в непосредственной близости от раневого канала образуя дефект тканей с нарушением кровоснабжения до 10 см в глубину ее краев.

Нервные стволы мало поддаются воздействию временной полости.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – АК -74

смещенный центр тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент удара, имеющийся внутри пули, свинец перемещается вперед, в свободное пространство. Перемещение свинца происходит не симметрично, и это служит одной из причин резкого искривления траектории пули при прохождении через ткани. Хотя пуля изменяет положение уже через 7 см после проникновения в тело, значительный разрыв возникает лишь на конечном участке. Все малокалиберные остроконечные пули, которые не подвергаются деформации, заканчивают свой путь через ткани донной частью вперед, так как там расположен центр тяжести.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Американская пуля 5,56х45 мм

Проходит в тканях расстояние около 12 см головной частью вперед. Затем она разворачивается на 90 градусов, сплющивается и разламывается в районе кольцевой канавки, предназначенной для соединения пули с гильзой. Головная часть пули составляет около 60% от ее первоначального веса. Тыльная часть распадается на множество осколков, которые разлетаются в стороны и проникают в ткани на глубину до 7 см. При попадании в мягкие ткани возникает такой же эффект временной полости, наблюдается значительный разрыв тканей т.к.сначала они пробиваются осколками, а затем подвергаются воздействию временной полости. Поэтому отверстия в полых органах, например, в кишках, могут достигать диаметра 7 см.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 5,56х45 мм

Американская пуля М855 имеет несколько большие вес и длину, чем пуля М193... Однако, это не соответствует действительности. Практика показывает, что характер ранений по существу такой же, как и от пули М193.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 7,62х51 мм

Профиль раны от пули показывает, что при прохождении через ткани она быстро разворачивается на 90 градусов, а затем движется донной частью вперед. Обычно ранение сопровождается незначительным разрывом тканей. В то же время создается обширная временная полость на глубине 20-35 см. При этом наблюдается значительный разрыв тканей. Если пуля проходит через сплошные внутренние органы, например, печень, то она их полностью разрушает.

Три зоны огнестрельного ранения

  1. Раневой канал.

  2. Зона травматического или первичного некроза (зона контузии) - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами.

  3. Зона молекулярного сотрясения - зону коммоции или вторичного травматического некроза. Эта зона отличается пониженной жизнеспособностью клеток вследствие молекулярных нарушений и расстройств кровоснабжения тканей в результате ВПП.

Четыре фазы раневого процесса

  1. Начальная фаза (альтерация). Два периода :

1-2 час после ранения - спазм сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

через 4—10 час после ранения происходит повышение давления внутри костно-фасциальных футляров (появляется отек).

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента и обезболивания

Четыре фазы раневого процесса

  1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода)начинается с появлением инфекционного процесса. Длительность 2 - 4 дня. На фоне гипоксии формируется зона вторичного некроза за счет первичного ангиоспазма и посттравматического отека. При отсутствии лечения происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня. Микробные токсины вызывают цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей замыкается порочный круг:

из разрушенных тканей происходит выделение медиаторов воспалительного процесса (гастамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока;

лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал вокруг очага повреждения;

происходит фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков, лизис мертвых тканей ферментами;

появляется грануляционная ткань.

Четыре фазы раневого процесса

  1. Фаза регенерации (пролиферация) начинается после 4-х суток с появлением грануляций и длится до эпителизации.

  2. Фаза функциональной адаптации: начинается после заживления раны – это период компенсации утраченных органов и функций.

Классификация ран

По виду ранящего снаряда:

пулевые, осколочные раны; раны, нанесенные шариками, стреловидными элементами, раны от вторичных осколков; повреждения от ударной волны, миновзрывные раны; раны от холодного оружия, раны от случайных причин (травматические), хирургические раны.

По морфологическим признакам:

Точечная; Рваная; Размозженная; Ушибленная; Резаная, Рубленая; Колотая

По числу повреждений:

Одиночная; Множественная, Сочетанная, Комбинированная.

По протяженности и отношению к полости:

Слепая, Касательная, Сквозная, Непроникающая, Проникающая.

По виду повреждения тканей:

мягкие ткани; мягкие ткани + кость; мягкие ткани + сосуды; мягкие ткани + нервы; с повреждением внутренних органов.

По анатомической локализации:

часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности),

сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный…)

«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть),

«поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

Общие принципы лечения ран:

- остановка кровотечения;

- обезболивание;

- наложение повязок;

- иммобилизация поврежденного участка;

- использование антибиотиков;

- АС 0,5 профилактика столбняка;

- первичная хирургическая обработка.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Первичная хирургическая обработка - ПХО- первое по счету у данного раненого вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения тканей. Появление признаков нагноения не препятствует данному оперативному вмешательству. Операция в этом случае не предупреждает нагноения, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений. Цель ПХО - предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения

Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ранняя хирургическая обработкапроизводится в течение первых 24 часов. Считается, что ПХО, выполненная в течение первых 6 часов позволяет полностью предупредить инфекционное осложнение.

отсроченная хирургическая обработкаэто вмешательство, выполненное на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) с момента ранения, с обязательным применением раненому антибиотиков с первых часов после ранения. Все это позволяет предупредить инфекционное осложнение раны и создать условия для ее заживления первичным натяжением;

поздняя хирургическая обработкапроизводится позже 48 часов с момента ранения, если вводились антибиотики и после 24 час, если не вводились антибиотики, когда имеются общие и местные признаки воспаления.

Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ПХО не проводят:

при сквозных пулевых ранений с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения;

при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;

при шоке (временно) до выведения из шока, если шок не вызван кровотечением;

у агонирующих раненых.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Вторичная хирургическая обработка- вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране: инфекционных осложнений. Приемы: - рассечение, - иссечение, - дренирование. Вторичную хирургическую обработку ран не путать с повторной!

Повторная хирургическая обработка ранпроводится по первичным показаниям в случае, если первая была неполной.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Туалет окружности раны.

Обработка кожи бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта, эфиром.

Подготовка операционного поля (обработка спиртом и йодом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).

Обезболивание (местное, проводниковое или общее). Одно из важнейших условий проведения качественной хирургической обработки огнестрельных ран - адекватное обезболивание, которое достигается методами общего обезболивания, инфильтрационной анестезией, применением новокаиновых блокад. Отсутствие условий и возможностей проведения общего обезболивания не может служить причиной отказа от хирургической обработки ран.

Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения).

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

1 этап. Рассечение -без него:

невозможно осуществить ревизию глубжележащих тканей,

рассечение улучшает кровообращения в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека, т.о. одно рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности.

недостаточно полное рассечение раны приводит к тому, что ПХО оказывается неэффективной, не создается должной декомпрессии подлежащих тканей, не улучшается микроциркуляция, нарастают отрицательные трофические изменения.

2 этап. Удаление свободно лежащих инородных тел

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

3 этап. Иссечение нежизнеспособных тканей с одновременным сохранением тканей в зоне молекулярного сотрясения, находящихся в состоянии возможной не видимой на глаз жизнеспособности.

экономно иссекать кожу

подкожная клетчатка иссекается в широких пределах для исключения мест образования гнойных затеков.

мышцы; жизнеспособность мышечной ткани определяется по: розовой окраске, сокращению волокон, кровоточивости.

в процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов.

кровотечение должно быть самым тщательным образом оставлено.

операция удаления инородного тела не должна быть для раненого более опасной, чем само ранение

свободнолежащие костные отломки удаляются, костные шипы должны быть подравнены кусачками

    • 4 этап. Восстановление анатомических взаимоотношений – остеосинтез (аппаратами внешней фиксации), сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов…

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

5 этап. Дренирование раны -создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры. Каждый карман должен дренироваться отдельной трубкой.

пассивное и активное дренирование через толстую однопросветную трубку

пассивное и активное дренирование через двухпросветную трубку - по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение раны.

приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвинило­вой трубки большего диаметра (10 мм)

6 этап. Закрытие раны. первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают, чаще она заканчивается наложением провизорного или первично-отсроченного шва

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ

провизорные – редкие швы

первичный хирургический шовнакладывают сразу же после ПХО, до появления общих и местных признаков воспаления;

первичный отсроченный хирургический шов - накладываются при ПХО, но завязывают их через 2-6 дней, т.е. до появления грануляций.

вторичные - после появления грануляций:

а) вторичный ранний хирургический шов накладывают на 8-15 сутки на гранулирующую рану;

б) вторичный поздний хирургический шов накладывают на 20-30 сутки на вялогранулирующую рану, края которой не мобильны (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву

НЕДОПУСТИМО: - раны стопы, промежности, ягодицы; - раны, загрязненные землей; - раны с большой отслойкой кожи; - укушенные раны; - отравление БОВ.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:- лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; - проникающие ранения черепа; - открытый пневмоторакс; - проникающие ранения суставов; - грудная железа, - раны мошонки, полового члена, вульвы.

В остальных случаях решение производится индивидуально при соблюдении следующих условий (для наложения первичного шва):

-отсутствие видимого загрязнения раны до момента хирургической обработки;

-отсутствие воспалительных изменений в области ПХО;

-достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране;

-целостность магистральных сосудов и нервных стволов;

-возможность сближения краев раны без натяжения;

-возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая медицинская помощь. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи

  • наложение асептической повязки с помощью ППИ,

  • применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей,

  • транспортная иммобилизация, в том числе при обширных повреждениях мягких тканей,

  • пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки

Доврачебная помощь. В МПб, МВб (медицинский пункт/взвод батальона)

  • Подбинтовывание промокших кровью повязок,

  • Проверка правильности наложения жгута, не контроль жгута!

  • Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами

  • Введение антибиотиков в/м, в/в

  • Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл)

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая врачебная помощь. В МПп, МРп (медицинский пункт/рота полка)

  • исправление или смена сбившихся асептических повязок,

  • временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута - замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности!

  • иммобилизация поврежденной области табельными средствами

  • введение антибиотиков в/м, в/в, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков,

  • подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно),

  • внутривенное введение плазмозамещающих растворов, при необходимости препаратов крови

Квалифицированная помощь. В ОМедБ (отдельный медицинский батальон)

  • ПХО ран без наложения первичного шва,

  • паравульнарное введение антибиотиков,

  • внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия до и во время и после операции,

  • осуществляется качественная иммобилизация переломов стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 или модулями аппарата Илизарова,

  • при ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции - вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей

Специализированная помощь. В профильных госпиталях

Спасибо за внимание!

studfiles.net